Прямая связь между действиями врачей и смертью пациента необязательна для компенсации морального вреда

Верховный Суд указал, что юридическое значение может иметь и косвенная причинная связь, если дефекты оказания врачами медицинской помощи могли ухудшить состояние здоровья пациента и привести к его смерти

Эксперты «АГ» сошлись во мнении, что выводы ВС могут изменить сложившуюся судебную практику и позволят пациентам более эффективно защищать свои права в спорах с медицинскими организациями.

Верховный Суд РФ опубликовал Определение
№ 18-КГ20-122-К4 от 22 марта по спору о взыскании с двух медицинских организаций компенсации морального вреда в пользу дочери скончавшейся пациентки.

Суды не усмотрели прямой связи между действиями врачей и смертью пациентки

В апреле 2018 г. гражданка Б., длительное время страдавшая почечной болезнью, обратилась за консультацией к врачу-урологу ООО «Клиника Екатерининская» в Краснодаре. Врач настоятельно рекомендовал провести операцию по удалению камня из левой почки, при этом на момент обращения в клинику состояние здоровья женщины было удовлетворительным.

После операции состояние пациентки резко ухудшилось, ее доставили в реанимацию ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора Станислава Очаповского», где экстренно удалили ранее прооперированную почку. В связи с тяжелым состоянием Б. ей было сделано еще несколько операций, но, несмотря на интенсивную терапию, пациентка скончалась.

Согласно заключению судмедэксперта, причиной смерти Б. явилось заболевание органов дыхания – двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью. Данные акта внутренней экспертизы контроля качества лечения пациентки в краевой больнице не выявили никаких нарушений при оказании медицинской помощи больной. Проверка учреждения Министерством здравоохранения Краснодарского края также не нашла никаких нарушений в лечении женщины. В свою очередь, результаты проверки «Клиники Екатерининской» территориальным органом Росздравнадзора показали, что медицинская помощь в этой организации оказывалась Б. в соответствии с установленными нормативами.

Впоследствии дочь покойной Маргарита Шиян обратилась в суд с исками к клинике и больнице о выплате компенсации морального вреда в 3 млн руб. По мнению истицы, смерть ее матери наступила из-за допущенных дефектов оказания медицинской помощи, выразившихся в неправильных постановке диагноза и лечении. В иске также указывалось на наличие причинно-следственной связи между действиями врачей ответчиков и наступлением смерти Б.

В ходе судебного разбирательства была назначена судебная медицинская экспертиза, ее результаты показали, что диагноз, поставленный пациентке в клинике, был правильным, но не полным, а лечащий врач этой организации допустил ряд упущений при ведении медицинской документации. В этом заключении также отмечалось, что Б. не назначалась и не выполнялась риносцинтиграфия, позволяющая распознать патологические изменения в структурах мочевыделительной системы. В условиях же краевой клинической больницы, куда пациентка поступила в крайне тяжелом состоянии с клинической картиной сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности, медицинская помощь оказывалась правильно и своевременно. В экспертном заключении также подчеркивалось, что ввиду наличия дефектов ведения медицинской документации врачом-урологом общества «Клиника Екатерининская» не представляется возможным высказаться о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями лечащего врача и смертью Б.

В итоге суд отказал в удовлетворении иска со ссылкой на отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями работников обеих медорганизаций и наступившей смертью Б., а также на отсутствие вины ответчиков в летальном исходе. При этом он отметил, что допущенные врачами общества «Клиника Екатерининская» дефекты в диагностировании состояния Б. не находятся в прямой причинно-следственной связи с ее смертью. Суд добавил, что проведение операции было показано пациентке, сама по себе операция несет определенные риски ухудшения состояния здоровья (в том числе наступление сепсиса и летального исхода), о чем Б. была уведомлена, согласившись на операцию.

Апелляция и кассация поддержали решение нижестоящего суда. Вторая инстанция добавила, что истец не доказала наличие причинно-следственной связи между оказанной ответчиками медицинской помощью и смертью ее матери.

ВС подчеркнул, что учитывать нужно и косвенную причинную связь

Впоследствии Маргарита Шиян обратилась в Верховный Суд РФ, который отменил судебные акты нижестоящих инстанций и вернул дело на новое рассмотрение.

Судебная коллегия по гражданским делам ВС напомнила, что для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в рассматриваемом случае – право на родственные и семейные связи). При этом установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший доказывает факты наличия вреда, а также то, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, пояснил ВС, оба ответчика должны были доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи со смертью ее матери, медицинская помощь которой была оказана, как утверждала истец, ненадлежащим образом. «Суждение судебных инстанций о том, что одним из условий наступления ответственности за причинение морального вреда является наличие прямой причинной связи между противоправным поведением ответчиков (ООО “Клиника Екатерининская”, Краевая клиническая больница № 1) и наступившим вредом – смертью Б. (матери Маргариты Шиян), повлекшей причинение Маргарите Шиян моральных страданий, противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом», – отмечено в определении.

Верховный Суд добавил, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками обоих ответчиков медицинской помощи Б. могли способствовать ухудшению состояния ее здоровья и привести к ее смерти. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи причиняет вред как самому пациенту, так и его родственникам, является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

В определении отмечается, что нижестоящие суды не дали оценки доводам истца о том, что при надлежащем оказании медицинской помощи Б. ее смерти можно было бы избежать, и не применили к спорным отношениям ст. 70 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, определяющую полномочия лечащего врача при оказании медпомощи пациенту. Кроме того, подчеркнул Суд, нижестоящим инстанциям следовало выяснить, какие меры конкретно предпринимались медицинским персоналом ответчиков для надлежащего оказания медпомощи Б., соответствовало ли лечение последней всем установленным стандартам, какие средства принимались для сохранения жизни пациентки в угрожающей ситуации.

Вместо выяснения указанных обстоятельств, отметил Суд, первая и апелляционная инстанции фактически возложили ответственность за негативные последствия оказанной медицинской помощи на Б., отметив, что та была уведомлена об определенных постоперационных рисках. Нижестоящие суды также не дали собственной правовой оценки тому обстоятельству, что в заключении судебно-медицинской экспертизы был отмечен ряд дефектов в оказании медицинской помощи Б.

Вывод ВС может изменить практику

Адвокат АП Челябинской области Елена Цыпина полагает, что ключевой вывод Суда о том, что закон не содержит указания на характер причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь, позволит изменить судебную практику, сложившуюся при рассмотрении такой категории дел.

Она пояснила, что до настоящего времени характер причинной связи все-таки являлся основополагающим моментом при вынесении решения по делу. На практике суды, рассматривая «медицинские» дела, как правило, приходят к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований родственников умерших пациентов ввиду отсутствия прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и смертью родственника, даже при наличии выявленных дефектов оказания медицинской помощи. «Такие выводы суды основывают на результатах медицинской экспертизы. Надо заметить, что предметом исследования медицинской экспертизы, как правило, являются установление дефектов оказания медицинской помощи и установление причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи и смертью пациента. Однако такого исследования совершенно недостаточно, если родными умершего пациента заявлено требование о перенесенных переживаниях, возникших в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи их близкому человеку, травмирующей стрессовой ситуации, возникшей в процессе наблюдения за его страданиями, и т.д. Именно такая ситуация прослеживается в рассматриваемом гражданском деле», – подчеркнула адвокат.

Елена Цыпина выразила надежду, что с учетом увеличения подобных споров и разнообразия судебной практики все разногласия могут быть устранены путем соответствующих разъяснений ВС РФ.

Адвокат, председатель Коллегии адвокатов системы биоэкологической безопасности и здравоохранения РФ Юрий Меженков отметил, что судебный акт ВС продолжает серию определений, заложенных несколько лет назад судьей Верховного Суда Людмилой Пчелинцевой. «Основной тезис определения говорит о презумпции вины в гражданском праве и о том, что медицинская организация должна доказать отсутствие своей вины в причинении вреда истцу. Истец со своей стороны обязан доказать лишь сам факт вреда», – пояснил он.

По словам эксперта, нововведением, которое может изменить подход к рассмотрению такого рода дел, является указание Суда на то, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинской организации и вредом не может служить основанием для отказа в иске, даже если это отсутствие подтверждено различного уровня экспертизами. «Судам при рассмотрении дел следует учитывать не только прямую причинно-следственную связь между действием (бездействием) и последствиями, но и косвенную. В связи с этим огромное значение приобретает соблюдение медицинскими организациями стандартов оказания медицинской помощи. Даже незначительное отклонение от установленного стандарта может стать основанием для удовлетворения исков в пользу пациентов», – подытожил Юрий Меженков. 

Партнер юридической компании Law&Commerce Offer Виктория Соловьёва отметила, что рассматриваемый случай свидетельствует о том, что суды крайне неохотно меняют свой традиционный подход к разрешению споров, связанных с компенсацией морального вреда. «ГК РФ не указывает в качестве основания для взыскания компенсации морального вреда наличие именно прямой причинно-следственной связи. И неверная трактовка положений закона приводит к тому, что нормы о компенсации морального вреда в РФ носят практически декларативный характер», – убеждена она.

По словам эксперта, Судебная коллегия по гражданским делам ВС неоднократно обращала внимание нижестоящих судов на то, что нормами гражданского законодательства о деликтной ответственности возможность взыскания с причинителя вреда компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия именно прямой причинной связи между противоправным деянием и наступившим вредом. Соответственно, ошибочно указание судебных инстанций на то, что как в уголовном, так и в гражданском праве наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием и наступившим вредом означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, за пределами юридически значимой причинной связи (например, Определение
ВС РФ от 13 января 2020 г. № 57-КГ19-7).

«Ни для кого не секрет, что спорить с медицинскими организациями достаточно сложно ввиду замкнутости данного сообщества и специфики оказываемых ими услуг, поэтому доказывание причинения вреда в такой категории дел – весьма затратный и сложный процесс. Выводы ВС по данному делу могут помочь другим пациентам более эффективно защищать свои права в спорах с медицинскими организациями», – резюмировала Виктория Соловьёва.

Зинаида Павлова