Оплата «сверхобъема» из средств ОМС: сначала нужно оспорить недостаточность выделенных объемов медпомощи

Оплата "сверхобъема" из средств ОМС: сначала нужно оспорить недостаточность выделенных объемов медпомощи

21 апреля 2022

Тройка судей Экономколлегии ВС РФ приняла финальное и практикообразующее решение по делам о взыскании со СМО средств в оплату медпомощи, оказанной сверх распределенных клинике объемов. Оба спора решились в пользу ТФОМС и СМО – судебные акты трех инстанций о взыскании спорной суммы отменены, клиникам в исках отказано.

Вообще единообразной судебной практики по данному вопросу все еще не сложилось, хотя аналогичное "отказное" определение было вынесено тройкой судей СКЭС ВС РФ еще в ноябре прошлого года: подобные дела иногда проигрываются медорганизациями (потому что спорная медпомощь, например, не прошла формально-логический контроль в ТФОМС, или потому что медорганизация нарушила существенное – об объеме медпомощи – условие договора об оказании и оплате медпомощи), а иногда выигрываются (потому что клиника не должна нести последствия некачественного планирования Терпрограммы ОМС). Теперь же, вероятно, медицинским организациям будет сложнее выигрывать подобные иски, поскольку суды будут опираться на правовую позицию, сформулированную СКЭС ВС РФ в обоих упомянутых делах:

• договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязывает клинику оказать необходимую медпомощь застрахованному лицу в рамках Терпрограммы ОМС, а СМО – оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медпомощи по Терпрограмме ОМС, установленных решением комиссии по разработке этой программы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи;
• законодательство о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС относит к нарушениям, являющимся основанием для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи), в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке Терпрограммы ОМС;
• счета и реестры счетов на оплату медпомощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи;
• действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора;
• таким образом, если медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке Терпрограммы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, то такая медицинская организация согласилась с выделенным ей объемом предоставления медицинской помощи;
• и в таком случае у нее отсутствует право на истребование у СМО спорной суммы.

Отметим, что в обоих определениях ВС РФ не касался тезиса о том, что медорганизация сферы ОМС не вправе отказать в медпомощи обратившемуся к ней застрахованному лицу. Однако данный довод был упомянут в отмененных судебных актах (Определение Верховного Суда РФ от 4 апреля 2022 г. № 301-ЭС21-24224, Определение Верховного Суда РФ от 12 апреля 2022 г. № 307-ЭС21-25419).