Кто оплатит медпомощь, оказанную фальшивому пациенту?

Кто оплатит медпомощь, оказанную фальшивому пациенту?

19 ноября 2019

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не смог взыскать убытки в виде оплаченной клинике стоимости лечения "иногороднего" пациента, чей полис ОМС, – как выяснилось впоследствии, – даже и не выдавался. Иск об убытках был заявлен к ТФОМС того региона, где коварный пациент получил в СМО временное свидетельство об оформлении полиса ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 18 октября 2019 г. № 306-ЭС19-17916). Хронология событий такова:

• иностранный гражданин, не имеющий разрешения на временное проживание, незаконно получил в страховой организации временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание ему медпомощи при наступлении страхового случая. Это произошло в одной из областей Центральной России;
• шесть дней спустя пациент с этим свидетельством обратился в ведущую клинику совсем другого субъекта РФ. Клиника связалась со СМО, сотрудник страховой подтвердил факт выдачи и действительности временного свидетельства;
• пациента госпитализировали и "пролечили" его на 123 тысячи рублей, счет на оплату клиникой выставлен в адрес ТФОМС "своего" региона;
• "свой" ТФОМС оплатил счета, выставленные клиникой, и обратился в ТФОМС того региона, где выдали свидетельство, за оплатой указанного страхового случая;
• вместо денег "чужой" ТФОМС прислал отказ с извинениями. Дескать, выяснен факт нарушения порядка выдачи упомянутого временного свидетельства упомянутому коварному иностранцу. Сведений о чужеземце и его временном свидетельстве нет ни в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, ни в едином регистре ФФОМС;
• СМО провела служебную проверку по этому поводу, вскрылось, что свидетельство выдано работником СМО неправомерно. Да СМО уже, оказывается, и штраф успела за это уплатить в размере 3 000 руб;
• в общем, не имеется у ТФОМС никаких оснований оплачивать спорное лечение.

"Пострадавший" ТФОМС подал иск в суд, но проиграл во всех инстанциях:

• иск заявлен об убытках (реальный ущерб) в размере 123 тыс. рублей. Что ж, выбирать основание иска – право истца;
• однако для возмещения истцу причиненного вреда ему необходимо доказать ряд условий – факт и размер убытков, противоправное и виновное поведение ответчика, причинно-следственную связь между поведением ответчика и убытками;
• виновного и противоправного поведения у "чужого" ТФОМСа не усматривается – он же это свидетельство иноземцу не выдавал, никого не обманывал и не вводил в заблуждение, словом, – в понесенных истцом убытках не виноват;
• а "потерпевший" ТФОМС, прежде чем оплачивать счета от клиник, мог бы обратиться к региональному и центральному сегментам единого регистра застрахованных лиц и узнать, что хитрый турист не только отсутствовал в этом регистре на то время, но и никогда не включался в него, и не мог быть включен по причине отсутствия у него разрешения на временное проживание в РФ. В таком случае, по мнению суда, истец мог бы избежать понесенных убытков.

Верховный Суд РФ согласился с этим, отметив, что установленная судами неправомерная выдача полиса ОМС, в связи с предъявлением которого понесены спорные расходы, влечет ответственность лица, осуществившего такую выдачу. Ответчик же таковым не является.