ЕСПЧ не признал нарушений Конвенции запретом применения опиатной заместительной терапии в России

Суд согласился с позицией российских властей о том, что лечение метадоном и бупренорфином сопровождается рисками злоупотребления этими наркотическими веществами

Один из экспертов «АГ» отметил, что решение ЕСПЧ не следует рассматривать как его согласие с запретом заместительной терапии как таковой. Другой добавил, что подобные вопросы подпадают под особую категорию дел, в которых государствам – членам СЕ предоставлена широкая свобода усмотрения. Третий эксперт отметила, что позиция Суда разошлась с позицией специального докладчика ООН, который посчитал, что абсолютный запрет заместительной терапии эквивалентен пыткам.

26 ноября Европейский Суд по правам человека вынес Постановление по делу «Абдюшева и другие против России», объединяющему три жалобы на нарушение Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод запретом на применении в России для лечения наркозависимости опиатной заместительной терапии, или ОЗТ, с помощью метадона и бупренорфина.

Наркозависимые граждане не смогли добиться лечения с помощью ОЗТ

Алексей Курманаевский, Ирина Абдюшева и Иван Аношкин страдают героиновой зависимостью и неоднократно госпитализировались для лечения наркомании. В 2011 и 2012 гг. они независимо друг от друга предпринимали попытки добиться разрешения на использование запрещенных в России опиатов метадона и бупренорфина для целей заместительной терапии. В обоснование они ссылались на данные украинских медиков, которые высказывались за целесообразность таких мер.

Медицинские учреждения отказали гражданам со ссылкой на то, что текущие стандарты лечения наркозависимости не предусматривают применение таких препаратов. Российские медики также раскритиковали позицию украинских коллег, отметив, что ОЗТ не приводит к избавлению от наркозависимости или ремиссии. Они рекомендовали одному из заявителей лечение в областном наркологическом диспансере с последующим пребыванием в соответствующем центре социальной реабилитации.

Суды поддержали позицию медучреждений. Так, Верховный суд Республики Татарстан отклонил рекомендации Всемирной организации здравоохранения о возможности использования «заместительной терапии» с применением опиатов, на которые ссылался один из заявителей как необязательные к применению. В свою очередь Калининградский областной суд отметил, что метадон и бупренорфин запрещены Европейской конвенцией о наркотических средствах 1961 г.

Потерпев неудачу в судах, заявители подали жалобы в ЕСПЧ. Все трое указали на нарушение ст. 3 и 8 Европейской конвенции, отмечая, что запрет заместительной терапии с использованием метадона и бупренорфина был сродни пыткам, а также нарушает их право на уважение личной жизни. Ирина Абдюшева и Алексей Курманаевский также указали, что заразились неизлечимыми заболеваниями из-за использования зараженных шприцев, что было обусловлено продолжением употребления героина без возможности заменить его при лечении ОЗТ иными опиатами.

Ирина Абдюшева и Иван Аношкин также пожаловались на нарушение ст. 14 Конвенции, запрещающей дискриминацию. Они полагали, что запрет ОЗТ ставит наркозависимых лиц в неравное положение с иными людьми, страдающими другими хроническими болезнями, например диабетом.

Правительство РФ объяснило запрет ОЗТ опасностью применяемых в ней препаратов

Российские власти указали, что заявители не исчерпали все возможные национальные средства защиты. Кроме того, отмечалось, что долгосрочная ремиссия Алексея Курманаевского и Ивана Аношкина свидетельствует об эффективности их лечения, а нерегулярное лечение Ирины Абдюшевой связано с ее нежеланием избавиться от пагубного пристрастия. Правительство добавило, что заявители не прошли все этапы лечения зависимости, поэтому они не могут утверждать о его неэффективности.

Государство-ответчик указало на абсурдность доводов о заражении неизлечимыми заболеваниями через шприцы, поскольку сами граждане в первую очередь отвечают за состояние своего здоровья. Как пояснила российская сторона, заявители знали о рисках употребления наркотических веществ. Ущерб их здоровью был нанесен не лечением от наркозависимости, а самими наркотиками.

В возражениях также отмечалось, что доводы заявителей о целесообразности лечения наркозависимости метадоном и бупренорфином являются недопустимыми с медицинской точки зрения, поскольку медицинские консультации, как и помощь, находятся в компетенции врачей, а не пациентов или их представителей, которые не имеют специальных медицинских знаний.

Кроме того, Правительство РФ указало, что метадон и бупренорфин вызывают такую же зависимость, как и другие опиаты, а первое вещество к тому же очень токсично и может навредить здоровью. Данные препараты, подчеркнула российская сторона, усугубляют психические расстройства при приеме их с другими веществами. Поэтому их абсолютный запрет соразмерен цели по защите здоровья лиц, находящихся под юрисдикцией РФ. Людям же, страдающим от наркозависимости, предоставляется доступ к ее лечению. В этой связи просьба заявителей расценена как направленная на легализацию наркотиков.

Более того, власти подчеркнули, что метадон и бупренорфин являются запрещенными веществами для всех россиян без исключения. Сравнение же наркозависимых лиц с диабетиками некорректно, поскольку последние не могут выжить без инсулиновых инъекций.

В ответных возражениях заявители опровергали доводы правительства о смертельных рисках заместительной терапии, которая, по их мнению, является общепризнанным методом лечения в ряде европейских государств и рекомендована ВОЗ. Заявители назвали спекулятивными и бездоказательными риски, перечисленные правительством РФ в обоснование своих доводов. Поэтому государственный запрет «заместительной терапии» они сочли вмешательством в свою частную жизнь.

ЕСПЧ не усмотрел нарушений прав заявителей

В ходе рассмотрения дела Европейский Суд получил отзывы по нему от 11 международных и неправительственных организаций, выступивших в качестве третьих лиц. Они заняли противоположные позиции по поднятым в жалобах вопросам.

Так, в пользу ОЗТ высказались такие организации, как «Международные врачи за здоровую лекарственную политику», Human Rights Watch, Комиссия ООН по наркотическим средствам, Европейская ассоциация лечения опиатной зависимости, а также специальный докладчик ООН по ВИЧ/СПИДу. С противоположной позицией выступили Независимая наркологическая гильдия, региональная общественная организация «Здоровье Ставрополья», Национальная ассоциация реабилитационных центров, Ассоциация реабилитационных центров Северного Кавказа, реабилитационный центр имени Иоанна Кронштадтского.

Оценивая допустимость жалоб заявителей, ЕСПЧ указал, что представленные сторонами медицинские данные по состоянию их здоровья носят весьма противоречивый характер. Так, Алексей Курманаевский не представил убедительных доказательств того, что он нуждается в альтернативных методах лечения. Из представленных Правительством РФ медицинских анализов Ивана Аношкина следовало, что в его моче не были выявлены опиаты, следовательно, он также находился в состоянии ремиссии. В этой связи Европейский Суд признал неприемлемыми их жалобы на нарушение ст. 8 Конвенции.

В то же время Суд признал допустимой соответствующую жалобу Ирины Абдюшевой. Он обратил внимание на то, что стороны не оспаривают применимость ст. 8 Конвенции в рассматриваемом деле, следовательно, необходимо было установить наличие баланса между их конкурирующими интересами. ЕСПЧ подчеркнул, что Конвенция не гарантирует право на охрану здоровья как такового. Поэтому вопросы общественного здравоохранения находятся в компетенции национальных властей, которые обладают всеми полномочиями по оценке потребностей населения и ресурсами для удовлетворения последних.

Страсбургский суд отказался решать вопрос об эффективности того или иного метода лечения в рассматриваемом деле, поскольку ответить на него может лишь только соответствующая медицинская экспертиза. Суд пояснил, что заявительница не исчерпала все внутренние средства по программам реабилитации, которые есть в России. При этом он отметил, что государство-ответчик выполнило свои международные обязательства по контролю за оборотом наркотиков. При этом Ирина Абдюшева не ссылается на какой-либо юридический документ, который однозначно обязал бы Россию назначить ей медикаментозное лечение метадоном или бупренорфином.

ЕСПЧ согласился с российским правительством в том, что применение этих препаратов сопряжено с определенными рисками и что они опасны для граждан. Суд также сослался на Постановление по делу «Веннер против Германии», в котором ранее прозвучал вывод о том, что если существует риск злоупотребления наркотическими веществами, то все преимущества от лечения спорными опиатами сводятся на нет.

Европейский Суд отметил, что российское законодательство не предусматривает медицинское обслуживание исходя из пожеланий пациентов, которые могут свободно прекратить лечение и отказаться от наблюдения в наркологическом диспансере в любое время. Принуждение пациентов к лечению или даже исследование соблюдения условий лечения равносильно посягательству на личную независимость, которую заявительница стремилась защитить путем подачи жалобы в ЕСПЧ. Тем не менее Суд не выявил нарушений ст. 8 Конвенции в деле Ирины Абдюшевой.

Страсбургский суд также не выявил нарушений ст. 14 Конвенции в деле заявителей, согласившись с доводом государства-ответчика о том, что спорные препараты запрещены в отношении всех лиц на территории РФ. Он также не нашел и нарушений по ст. 3 Конвенции, отметив, что заявители не жаловались на факты физического насилия по отношению к ним со стороны российских властей, поэтому их положение отличается от положения жертв бытового насилия. Как пояснил Суд, заявители также не жаловались на отсутствие в РФ медицинской помощи наркоманам.

Особые мнения судей

Решение Европейского Суда содержит особые мнения судьи от России Дмитрия Дедова и от Швейцарии Хелен Келлер.

Российский судья отметил, что в рассматриваемом деле затронуты сложные философские вопросы частной жизни относительно того, «принимает ли общество жизнь с наркотиками в виде опиатов или необходимо обойтись без них». Указанные вопросы, подчеркнул Дмитрий Дедов, также имеют политический и экономический характер. Он выступил против легализации наркотиков, о которой фактически просили заявители в своих жалобах. Он отметил, что Правительство РФ заплатило бы огромную цену в случае доступа заявителей к метадону. Следовательно, баланс между частными и общественными интересами не может достигаться такой ценой.

Дмитрий Дедов добавил, что национальное правительство предоставляет возможность заявителям лечиться традиционными средствами, которые никоим образом нельзя рассматривать как унижающие достоинство пациентов. Он также полагает, что только государство обладает широкими полномочиями по обеспечению здравоохранения его граждан, а в компетенцию ЕСПЧ не входит медицинская оценка тех или иных методов лечения.

В свою очередь Хелен Келлер не согласилась с выводами большинства судей о том, что жалобы заявителей не подпадают под случаи нарушения ст. 3, 8 и 14 Конвенции, и привела доводы в защиту своих тезисов.

Она добавила, что абсолютный запрет на метадон и бупренорфин представляет непропорциональное вмешательство государства в права заявителя на уважение частной жизни в нарушение ст. 8 Конвенции. Такая строгость национального законодательства в отношении лиц с многолетней наркозависимостью совершенно недопустима. Лишение возможности лечения с помощью ОЗТ, по мнению Хелен Келлер, чревато серьезными страданиями таких людей, поэтому их следует оценивать в контексте ст. 3 Конвенции. Кроме того, бупренорфин может быть использован в медицинских целях, хотя он запрещен для лечения наркомании.

Эксперты «АГ» оценили позицию Суда

Редакция «АГ» попыталась получить комментарии представителей заявителей в Европейском Суде, однако адвокаты Ирина Хрунова и Михаил Голиченко не смогли их предоставить. На сайте Минюста РФ отмечено, что ЕСПЧ согласился с позицией министерства, что вмешательство государства в права заявителей являлось обоснованным, поскольку запрет лечения наркомании методом заместительной терапии направлен на защиту здоровья и жизни граждан.

Адвокат АБ «Онегин» Дмитрий Бартенев полагает, что постановление не следует рассматривать как согласие Суда с запретом российских властей заместительной терапии как таковой. «Во-первых, как и практически любое решение Суда, оно основано на оценке ситуации конкретных заявителей. В частности, в данном деле заявительница не доказала, что заместительная терапия метадоном была единственным и, очевидно, более эффективным для нее методом лечения наркотической зависимости. В иной ситуации, если бы речь шла, например, о лишенном свободы индивиде, вывод Суда мог бы быть иным», – отметил он.

«Во-вторых, Европейский Суд крайне осторожно относится к оценке решений национальных властей в сфере здравоохранения и организации медицинской помощи. Несмотря на многочисленные изученные Судом международные документы и, прежде всего, рекомендации ВОЗ относительно большей эффективности опиоидной заместительной терапии по сравнению с традиционными подходами к лечению, нельзя утверждать, что доступные в России методы лечения наркозависимости являются неэффективными. В делах, связанных с доступом к лечению, проверка Суда весьма ограничена, поскольку Европейская конвенция не гарантирует право на здоровье как таковое. Как неоднократно подтверждал Суд, он не может подменять национальные власти в оценке того, какие методы лечения являются предпочтительными», – пояснил Дмитрий Бартенев.

Он добавил, что само существо жалоб заявителей фактически связано не столько с запретом ОЗТ, а скорее касается необходимости создания механизма предоставления лечения метадоном, запрещенным в России. По словам эксперта, это требует серьезных административных мер и финансовых затрат. Однако принятие государством позитивных мер для обеспечения доступа к конкретному виду медицинской помощи по общему правилу не охватывается обязательствами государства по ст. 8 Конвенции.

«Интересно, что, в отличие от других дел, Суд не использовал ссылку на Конвенцию о правах инвалидов, которую он во многих делах рассматривал как применимый международный стандарт. Заявители, очевидно, могут рассматриваться как люди с инвалидностью по смыслу Конвенции ООН. Следовательно, они могут претендовать на доступ к ОЗТ в качестве разумного приспособления для преодоления последствий своей инвалидности, вызванной опиоидной зависимостью. Очевидно, что признание “права на заместительную терапию” потребовало бы от России пересмотра законодательных основ борьбы с наркопотреблением, что сделало бы решение Суда неисполнимым. Думается, это также учитывал Суд, отклоняя доводы заявителей», – отметил адвокат.

Дмитрий Бартенев также считает, что в рассматриваемом деле Суд весьма детально проанализировал не только аргументы сторон, но и многочисленные пояснения третьих лиц, а также международные акты, стремясь тем самым учесть различные точки зрения на проблему ОЗТ. «Отмечая неоднократно, что его выводы ограничены фактами дела, ЕСПЧ тем не менее неизбежно дал оценку ОЗТ, и его решение может быть истолковано именно таким образом. Возможно, выбор Европейского Суда как инструмента продвижения в России заместительной терапии был не совсем правильным», – подытожил эксперт.

Эксперт по работе с ЕСПЧ Антон Рыжов сообщил «АГ», что не удивлен позицией Суда. «Подобные вопросы подпадают под особую категорию дел, в которых государствам Совета Европы предоставляется довольно широкая свобода усмотрения. В частности, в делах о нарушении ст. 8 Конвенции такой подход применяется ЕСПЧ почти по всем резонансным темам. Судьи, не признав нарушение прав заявительницы, сослались на отсутствие консенсуса среди европейских стран в данном вопросе, на имеющиеся риски для здравоохранения от метадоновой терапии, а также на индивидуальную ситуацию заявительницы, которая не оставалась без медицинского внимания. Иными словами, были бы обстоятельства жизни заявительницы чуть иными, тогда и решение могло бы быть противоположным. Возможно, такие заявители еще появятся», – отметил он.

Юрист добавил: тот факт, что Хеллен Келлер не согласилась с выводами большинства судей, и наличие в деле большого количества отзывов третьих лиц в поддержку применения ОЗТ говорят о том, что постановление может быть успешно обжаловано в Большую Палату.

В свою очередь юрист правозащитного центра «Мемориала» Татьяна Черникова считает, что в рассматриваемом деле Европейский Суд подтвердил осторожный подход к оценке вопросов медицинского характера, который в принципе характерен для практики ЕСПЧ. «Судьи ЕСПЧ отдают себе отчет в том, что эти вопросы требуют специфических профессиональных знаний и что мнения компетентных медицинских организаций по одному и тому же вопросу могут расходиться», – пояснила она.

«ЕСПЧ не высказывается за или против заместительной терапии как таковой, а предоставляет в этом вопросе достаточно большую свободу трактовки медицинским учреждениям и национальным властям. Суд также отметил, что, несмотря на распространенность заместительной терапии в других государствах Совета Европы, отношение к ее результатам остается неоднозначным и там. Интересно, что позиция Европейского Суда разошлась с позицией Специального докладчика ООН по вопросу о пытках и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видах обращения и наказания. Он в качестве третьей стороны в этом деле представил в ЕСПЧ свою позицию о том, что абсолютный запрет заместительной терапии в России эквивалентен пыткам и жестокому обращению», – отметила Татьяна Черникова.

По ее словам, решение ЕСПЧ затрагивает очень важную тему, которая требует дальнейшего общественного обсуждения, ведь во главу угла при этом обсуждении должны быть поставлены интересы пациентов.