Адвокату удалось в апелляции доказать, что врач-инфекционист не является должностным лицом

Верховный Суд Республики Ингушетия частично отменил приговор врачу, осужденной за халатность, при этом по второму эпизоду обвинения изменил квалификацию деяния и освободил от наказания

По мнению адвоката Башира Точиева, защищавшего медика, позиция республиканского Верховного Суда по данному делу будет иметь существенное значение для практики, способствуя если не исключению, то хотя бы минимизации случаев необоснованного привлечения к уголовной ответственности по должностным преступлениям лиц, не относящихся к данной категории.

Верховный Суд Республики Ингушетия апелляционным постановлением от 7 июля частично отменил приговор в отношении врача-инфекциониста Х.М., осужденной за халатность и служебный подлог.

Адвокат АП Республики Ингушетия Башир Точиев рассказал «АГ» об обстоятельствах дела и стратегии защиты.

Неназначенный анализ не позволил своевременно выявить у ребенка диабет

По версии следствия, 18 июня 2018 г. в инфекционное отделение Ингушской Республиканской клинической больницы по направлению из частного медцентра была госпитализирована 10-летняя Я.Г. с диагнозом «ОРВИ. Афтозный стоматит» и подозрением на пилоростеноз и кишечную непроходимость. Девочка с рождения страдала ДЦП, правосторонним гемипарезом, частыми ОРВИ.

После осмотра пациентки врач-инфекционист приемного отделения Х.М. назначила симптоматическое лечение – антисептики, капельницу, глюкозу и солевые растворы. Также были назначены общий анализ крови и мочи, РВ-ВИЧ, а также исследование на наличие паразитов. На следующий день пациентка была передана лечащему врачу.

Однако затем состояние ребенка стало ухудшаться, и утром 20 июня ее доставили в Детскую республиканскую клиническую больницу для дальнейшего стационарного обследования. Девочка впала в кому и на следующий день умерла. Посмертно у нее был диагностирован сахарный диабет I типа.

Согласно заключению эксперта от 29 ноября того же года (судебно-медицинское исследование трупа не проводилось) смерть могла наступить вследствие полиорганной недостаточности, обусловленной осложнениями декомпенсированного сахарного диабета, в то время как при правильной постановке диагноза и соответствующем лечении либо своевременном переводе в профильное отделение летальный исход можно было предотвратить.

Как указано в обвинительном заключении (имеется в распоряжении «АГ»), Х.М., не проведя комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установления наличия (отсутствия) заболеваний посредством проведения лабораторных, инструментальных и иных диагностических исследований, своевременно не приняла меры по оказанию Я.Г. квалифицированной медпомощи, – в частности, не назначила биохимический анализ крови, что не позволило своевременно диагностировать диабет и назначить адекватную терапию, вследствие чего состояние ребенка стало ухудшаться. Бездействие Х.М. было квалифицировано по ч. 1 ст. 293 УК как халатность.

Там же отмечается, что Х.М., являясь должностным лицом, совершила служебный подлог – желая скрыть факт ненадлежащего проведения лабораторных исследований для установления диагноза Я.Г. и выбора схемы лечения, она внесла в ее медицинскую карту сведения о том, что при первичном осмотре пациентке в числе прочих лабораторных исследований был назначен биохимический анализ крови, хотя в действительности он не назначался и не проводился.

Таким образом, Х.М. также обвинялась в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УК, – служебном подлоге, т.е. внесении должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, если эти деяния совершены из иной личной заинтересованности.

В отношении обвиняемой была избрана мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

Впоследствии мать скончавшейся пациентки, признанная потерпевшей в рамках данного уголовного дела, обратилась в суд с иском о взыскании с врача компенсации морального вреда в размере 7 млн руб.

Суд признал врача виновной по обоим эпизодам обвинения

Как отмечается в приговоре Магасского районного суда Республики Ингушетия от 20 января 2020 г. (есть у «АГ»), в ходе внеплановой проверки Ингушской республиканской клинической больницы были выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами.

Так, медицинская помощь Я.Г. была оказана с нарушениями Стандарта специализированной медпомощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести, утвержденного Приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 798н, что не позволило своевременно выявить сахарный диабет I типа и назначить адекватную состоянию терапию, создало угрозу жизни и здоровью ребенка и нарушило его права на получение качественной медпомощи, гарантированные ч. 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья.

Кроме того, не была проведена консультация специалистов, не проведены расчет и введение инфузионной терапии, без соответствующего анализа были назначены внутривенные вливания 5%-ного раствора глюкозы, что провоцировало развитие заболевания и способствовало ухудшению состояния здоровья пациентки. Объективных причин, препятствующих правильной диагностике и лечению Я.Х., не имелось.

В судебном заседании подсудимая не признала себя виновной. Она пояснила суду, что в день поступления Я.Г. в инфекционное отделение выполняла функции приемного врача, в обязанности которого не входит постановка окончательного диагноза, – его ставит лечащий врач по истечении трех дней обследования пациента.

В частности, в первый день выставляется предположительный диагноз, и лечение назначается только по симптомам. При поступлении в стационар девочка находилась в состоянии средней тяжести. Ей был назначен минимальный стандартный план обследования, назначаемый всем больным с таким диагнозом. Согласно показаниям подсудимой, она как врач-инфекционист должна круглосуточно дежурить в приемном отделении и ходить на консультации во все другие отделения больницы, куда ее вызывают медсестры.

Она также добавила, что знала о наличии у пациентки ДЦП, стоматита и обезвоживания, однако для установления окончательного диагноза требовался консилиум с участием хирурга, невролога и педиатра. Результаты анализов были в пределах нормы и не содержали признаков, указывающих на наличие диабета. На учете у эндокринолога девочка также не стояла. Симптоматически Х.М. сделала все, что от нее зависело. То, что ребенок впадет в кому и умрет, никто из врачей предположить не мог.

Касательно нарушения ею Приказа Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 798н об утверждении стандарта специализированной медпомощи детям при острых респираторных заболеваниях средней тяжести подсудимая обратила внимание суда, что данным документом они руководствуются по указанию Минздрава Республики Ингушетия только с апреля 2019 г. В этом приказе указано проведение биохимического анализа крови. До этого в медучреждении применялись стандарты, разработанные инфекционным отделением № 5 центральной городской больницы г. Ростова-на-Дону, в котором не указано не необходимость данного анализа. Таким образом, в июне 2018 г. анализ крови на биохимию при диагнозах ОРВИ и стоматит больным не проводился.

По эпизоду обвинения в подлоге Х.М. пояснила, что к тому времени ее дежурство длилось больше суток, и она очень устала, поэтому, заполняя историю болезни Я.Г., писала с большим количеством сокращений. Когда ее попросили срочно сдать медкарту, она заново переписала результаты первичного осмотра, чтобы они были понятны остальным, и в спешке машинально внесла анализ крови на биохимию. О том, что она переписала историю болезни, подсудимая сообщила следователю.

При этом она подчеркнула, что не наделена организационно-распорядительными или административно-хозяйственными функциями, поэтому не является должностным лицом.

Доводы подсудимой и ее защитника о том, что Х.М. не является должностным лицом, а медкарта больного не относится к официальным документам, в связи с чем подсудимая не может быть привлечена к уголовной ответственности, поскольку не является субъектом указанных преступлений, суд счел несостоятельными. Он указал, что к организационно-распорядительным функциям относятся полномочия по принятию решений, имеющих юридическое значение и влекущих юридические последствия. Согласно должностной инструкции врача-инфекциониста Ингушской республиканской клинической больницы, подсудимая такими полномочиями наделена.

В приговоре также подчеркивается, что Приказом Минсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» утверждены перечень и формы медицинской документации, к которым относится медкарта стационарного больного. Согласно требованиям ст. 22 Закона об основах охраны здоровья пациент либо его законный представитель вправе непосредственно знакомиться с медицинскими документами, отражающими состояние его здоровья и получать на ее основании консультации других специалистов. Одним из принципов, отраженных в данном Законе, является принцип соблюдения врачебной тайны.

Таким образом, приведенные нормы свидетельствуют о том, что медкарта больного, в том числе стационарного, является официальным документом: форма и правила ее заполнение утверждены исполнительной государственной властью, сведения о состоянии здоровья пациента влекут применение определенного порядка оказания медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение соцуслуг, данные сведения являются конфиденциальными. Первичная медицинская документация, указал суд со ссылкой на ст. 55 и 71 ГПК РФ, ст. 74 и 81 УПК РФ, это и юридический документ, поэтому является письменным доказательством в суде при урегулировании конфликтов межу врачами и пациентами, а также первичным документом при формировании финансовой документации по оплате медпомощи. Кроме того, независимо от ее формы, первичная меддокументация используется при осуществлении контроля качества оказанной медпомощи.

Суд добавил, что данный вывод о том, что медкарта обладает всеми признаками официального документа, подтверждается позицией Конституционного Суда РФ, изложенной в Определении от 17 июля 2012 г. № 1469-О/2012.

В итоге Х.М. была признана виновной по ч. 1 ст. 293 и ч. 1 ст. 292 УК с назначением наказания в виде 400 часов обязательных работ. Мера пресечения была отменена.

В удовлетворении искового заявления потерпевшей о взыскании с осужденной компенсации морального вреда суд отказал, сославшись на вступившее в силу решение Магасского райсуда от 5 сентября 2019 г., которым в пользу потерпевшей с Ингушской Республиканской клинической больницы была взыскана компенсация морального вреда в 2 млн руб.

«Моя подзащитная не являлась должностным лицом, а преступления, в совершении которых она обвинялась, относятся к категории должностных. К сожалению, ни органы предварительного расследования, ни суд первой инстанции не услышали наши доводы», – прокомментировал приговор Башир Точиев.

Обжалование приговора

Приговор был обжалован в Верховный Суд Республики Ингушетия со стороны как обвинения, так и защиты.

В апелляционной жалобе (есть у «АГ») защита указала, что приговор подлежит отмене в связи с существенными нарушениями требований ч. 1–3 ст. 389.15 УК. Так, для привлечения к ответственности за халатность (ч. 1 ст. 293 УК) необходимо установить конкретный круг обязанностей подсудимой как должностного лица, соответствующие акты, которыми они установлены, а также какие именно положения были нарушены.

Защитник подчеркнул, что в соответствии с трудовым договором его подзащитная не была наделена организационно-распорядительными или административно-хозяйственными функциями, в силу чего она не может являться должностным лицом. Аналогичное также следует из должностной инструкции врача-инфекциониста, с которой Х.М. не была ознакомлена.

Согласно позиции Верховного Суда РФ (п. 2 Постановления Пленума от 16 октября 2009 г. № 19, п. 3 Постановления Пленума от 9 июля 2013 г. № 24) врачи, не обладающие вышеуказанными функциями, выполняют не служебные, а профессиональные, технические обязанности, а требования, которые они предъявляют к больным или коллегам, являются частью их профессиональной деятельности и не могут быть эквивалентны выполнению организационно-распорядительных полномочий. К должностным лицам в сфере здравоохранения относятся, в частности, работники Минздавсоцразвития, департаментов и управлений здравоохранения, главврачи лечебно-профилактических учреждений и их заместители, руководители структурных подразделений, заведующие отделениями, отделами, аптеками, лабораториями, клиниками, кафедрами, а также главные (старшие) медсестры.

Адвокат также обратил внимание апелляции, что в соответствии с диспозицией ст. 292 УК предметом служебного подлога является официальный документ. В свою очередь, медкарта стационарного больного таковым не является, поскольку это основной учетный первичный медицинский документ, предназначенный для внутреннего обращения в лечебном учреждении. Данная карта не освобождает больного от каких-либо обязанностей и не предоставляет ему никаких прав.

Субъектами служебного подлога могут быть уполномоченные должностные лица, госслужащие или служащие органа местного самоуправления, не являющиеся должностными лицами. При этом подзащитная не относится ни к одной из указанных категорий. Ее обвинение, подчеркивается в апелляционной жалобе, построено на субъективном мнении следователя, без конкретики и обоснования, а суд согласился с абстрактными доводами без должной проверки и оценки.

«Изложенное однозначно подтверждает, что в действиях моей подзащитной нет состава преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УК РФ и ч. 1 ст. 293 УК РФ, т.е. отсутствуют юридические признаки, позволяющие признать действия, совершенные подсудимой, преступными», – сообщалось в документе. В связи с этим адвокат просил отменить приговор и оправдать его подзащитную с правом на реабилитацию.

Как отмечалось в апелляционном представлении прокурора (также имеется в распоряжении «АГ»), приговор подлежит отмене как незаконный и необоснованный. По мнению прокуратуры, органы предварительного следствия неверно квалифицировали действия осужденной по ст. 293 УК, поскольку она не является должностным лицом.

Со ссылкой на п. 2 Постановления Пленума ВС № 19 и Обзор надзорной практики Судебной коллегии по уголовным делам ВС за 2007 г. прокуратура указала, что врачи, непосредственно исполняющие свои профессиональные обязанности, не являются субъектом преступления, предусмотренного ст. 293 УК. Обоснованной данную квалификацию следует признать, если врач не исполнял или ненадлежаще исполнял обязанности должностного лица, возложенные на него постоянно, временно или по специальному полномочию. Однако материалы дела не содержат сведений о том, что на осужденную возлагались такие обязанности в лечебном учреждении.

Кроме того, органы предварительного следствия не конкретизировали наступившие последствия в виде смерти Я.Г. от преступных действий осужденной.

Таким образом, резюмировалось в апелляционном представлении, действия Х.М. подлежали квалификации по ч. 2 ст. 109 УК – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Представитель гособвинения указал, что дело подлежало возврату прокурору в порядке ст. 237 УПК для переквалификации.

Апелляция поддержала доводы защиты

Рассмотрев материалы дела, ВС Республики Ингушетия в апелляционном постановлении от 7 июля 2020 г. (имеется в редакции «АГ») указал, что суд первой инстанции, признавая Х.М. виновной в инкриминируемых ей деяниях, исходил из того, что она является субъектом данного преступления.

При этом суд не учел следующие обстоятельства. В соответствии с Постановлением Пленума ВС № 19 при рассмотрении уголовных дел, связанных с должностными полномочиями, судам необходимо устанавливать, является ли подсудимый субъектом указанных преступлений – должностным лицом согласно п. 1 примечаний к ст. 285 УК.

Согласно должностной инструкции врач-инфекционист непосредственно подчиняется заведующему отделения и не обладает какими-либо организационно-распорядительными и административно-хозяйственными функциями. Как следует из содержания прав и обязанностей врача, средний медперсонал подчиняется ему лишь в процессе организации и контроля правильности проведения диагностических и лечебных процедур. Все иные действия, в том числе по контролю за работой медперсонала, рационального использования реактивов и лекарств, соблюдения правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медперсоналом, врач-инфекционист осуществляет только в процессе выполнения профессиональных обязанностей, в том числе в ходе дежурств по больнице.

Суд подчеркнул, что, исходя из установленных фактических обстоятельств, а также анализа правовых норм, осужденная действовала в пределах профессиональных обязанностей врача-инфекциониста, которые не относились и не могут быть отнесены к организационно-распорядительным и административно-хозяйственным функциям, чему нижестоящий суд не дал надлежащей оценки. В этих обстоятельствах вывод первой инстанции о том, что при выполнении указанных действий (бездействия) осужденная действовала в качестве должностного лица, не соответствует уголовному закону.

В итоге приговор в части осуждения Х.М. по ч. 1 ст. 293 УК был отменен с правом на реабилитацию, за отсутствием в действиях подсудимой состава преступления. Вместе с тем ее действия по ч. 1 ст. 292 УК апелляция признала подлежащими переквалификации по ч. 1 ст. 327 (подделка официального документа) с наказанием в виде штрафа в 50 тыс. руб. При назначении наказания суд учел, что инкриминированное деяние относится к преступлениям небольшой тяжести, со дня совершения которого прошло два года, поэтому в соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК осужденная подлежит освобождению от наказания за истечением сроков давности уголовного преследования.

Комментируя апелляционное постановление, Башир Точиев отметил, что выводы суда в части прекращения уголовного дела по ч. 1 ст. 293 УК с признанием права на реабилитацию оценивает положительно. В то же время с переквалификацией второго эпизода он не согласен: «Считаю, что медицинская карта не является официальным документом, поэтому уголовное дело по обвинению по ч. 1 ст. 292 УК также следовало прекратить за отсутствием состава преступления с признанием права на реабилитацию», – подчеркнул защитник.

Адвокат добавил, что его подзащитная не желает далее обжаловать состоявшееся решение суда. Также она пока не определилась, подавать ли исковое заявление о реабилитации. На вопрос о возможном кассационном обжаловании апелляционного постановления стороной обвинения Башир Точиев ответил, что это представляется маловероятным.

«Считаю, что для правоприменительной практики – особенно в Ингушетии – данное постановление республиканского Верховного Суда будет иметь существенное значение, способствуя если не исключению, то хотя бы минимизации случаев необоснованного привлечения к уголовной ответственности по должностным преступлениям лиц, такими не являющихся», – резюмировал адвокат.