ВС разъяснил, когда клиника не может получить возмещение при оказании помощи в рамках ОМС

Суд отметил, что направление лечащего врача является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, без чего невозможна оплата за счет средств ОМС

Одна из адвокатов отметила, что правовая позиция ВС не исключает возможности выдачи пациентам направлений на лечение в той же медицинской организации, оказывающей помощь в рамках программы ОМС, а лишь подчеркивает, что в таких случаях должна быть соблюдена процедура выбора медорганизации и лечащего врача, в том числе для лиц, проживающих в других регионах. Другая обратила внимание, что расходование денежных средств, выделяемых в рамках ОМС, контролируется как территориальными управлениями ФОМС, так и правоохранительной и судебной системами.

Верховный Суд в Определении
№ 305-ЭС22-1518 от 20 июля разъяснил судам порядок получения клиникой возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в рамках ОМС.

ООО «МегаМедикл» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2020 г., и оказывает гражданам медпомощь в рамках Московской областной программы ОМС.

В августе 2020 г. клиника оказала первичную медико-санитарную помощь и специализированную медпомощь в плановом порядке гражданам, застрахованным по программе ОМС в других регионах России, на сумму свыше 6,3 млн руб. Клиника ежемесячно направляла (в том числе в августе 2020 г.) в Территориальный фонд ОМС Московской области документы, подтверждающие, по мнению общества, факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС и право клиники на получение возмещения со стороны фонда.

В дальнейшем фонд провел медико-экономический контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медпомощи по каждому страховому случаю. По результатам контроля фонд, ссылаясь на нормы Закона об основах охраны здоровья граждан, Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (утверждено Приказом Минздрава от 15 мая 2012 г. № 543н), Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи (утверждено Приказом Минздрава от 2 декабря 2014 г. № 796н), а также Приказ Минздрава от 21 декабря 2012 г. № 1342н, указал на отсутствие оснований для выплаты клинике возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке, поскольку установлено, что клиника оказывала медпомощь в плановом порядке лицам, проживающим в других субъектах РФ и не получавшим на момент обращения в клинику направление лечащего врача в выбранной ими в соответствии с Приказом № 1342н медицинской организации. Направления для пациентов в клинику на оказание специализированной медпомощи в плановом порядке, как указал фонд, выдавали врачи этой же клиники, однако пациенты не выбирали общество в качестве медорганизации в соответствии с Приказом № 1342н.

Полагая, что правовая позиция фонда противоречит действующему нормативному регулированию в сфере оказания медицинской помощи по программе ОМС, и ссылаясь на то, что фонд до настоящего времени не произвел оплату, клиника обратилась в Арбитражный суд Московской области с иском к фонду о взыскании задолженности в размере более 4,3 млн руб.

Рассмотрев исковое заявление, арбитражный суд указал, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, а после ее оказания – получить от врача, оказавшего такую помощь, соответствующее направление на оказание специализированной медпомощи в плановом порядке; при этом застрахованные могут обратиться в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, – ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача выбранной в соответствии с Приказом № 1342н медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медпомощь, законодательство не содержит. Апелляция и кассация согласились с выводами первой инстанции.

Не согласившись с решениями судов, Фонд подал кассационную жалобу в Верховный Суд. ВС, в свою очередь, пояснил, что федеральный законодатель, принимая законы об основах охраны здоровья и об ОМС, стремился гарантировать возможность получения помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке.

Постановлением от 9 ноября 2018 г. № 1337 Правительство утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов – ФОМС, субъектов РФ и территориальных фондов ОМС. Правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, для формирования бюджета ФОМС – федерального и территориального, – из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку. Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи разрабатывается и утверждается Правительством. «Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи», – отмечается в определении.

Верховный Суд указал, что в рассматриваемом случае клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов РФ, в которых они проживали. При этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

Согласно п. 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медорганизации, принявшей заявление. Порядок направления врачом застрахованных лиц строго регламентирован – направление может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (п. 3 и 7 Приказа Минздрава от 23 декабря 2020 г. № 1363н).

Следовательно, отметил ВС, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медпомощи как по месту жительства, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо.

Соблюдение указанного порядка, резюмировал Верховный Суд, позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медпомощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Федерации, планировать обоснованные перерасчеты и выплаты. Однако в рассматриваемом случае порядок оказания медпомощи клиникой соблюден не был. Таким образом, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медпомощи при самостоятельном обращении лица в медучреждение невозможна. Такая оплата, поясняется в определении, возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медорганизацию исключительно при оказании специализированной медпомощи в экстренной и неотложной форме. В соответствии с п. 13 Положения № 796н для получения такой помощи пациент самостоятельно обращается в медорганизацию или доставляется бригадой скорой помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Ссылка заявителя жалобы на Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению не является обоснованной, заметил ВС, поскольку указанный акт регулирует порядок оказания первичной медико-санитарной, а не специализированной помощи. В итоге Верховный Суд отменил акты нижестоящих судов и отказал в удовлетворении требований клиники.

В комментарии «АГ» адвокат Палаты адвокатов Самарской области Татьяна Иванова указала, что расходование денежных средств, выделяемых в рамках ОМС, контролируется со стороны как ТФОМС, так и правоохранительной и судебной систем.

«Система оплаты медпомощи из фонда ОМС выглядит следующим образом: после ее оказания медицинская организация направляет в Территориальный фонд ОМС счета и реестры счетов для оплаты, а также необходимые данные об оказанной медпомощи по каждому пациенту. ТФОМС на этом основании возмещает медицинской организации расходы. Доводилось сталкиваться и с уголовными делами в отношении медработников, которые вносили в реестры счетов сведения о медицинской помощи, которая в действительности не была оказана, – то есть, проще говоря, делали приписки, чтобы получить больше средств из фонда ОМС», – рассказала адвокат.

Как отметила Татьяна Иванова, в данном случае суд установил, что врачи частной клиники в нарушение установленного порядка сами выдавали иногородним гражданам направления на плановую помощь в этой же медорганизации, и в последующем предъявили счета на оплату ТФОМС. При таких обстоятельствах определение ВС не противоречит судебной практике по делам о расходовании бюджетных или иных целевых денежных средств.

«При этом в решении первой инстанции и последующих судебных актах не отражено, устанавливали ли суды факты оказания медпомощи, – то есть выставлены счета за реально оказанную медицинскую помощь или нет. Полагаю, эти обстоятельства могли иметь значение при правовой оценке ситуации», – в заключение добавила она.

По мнению адвоката КА «АДВОКАТ» Анны Мамоновой, клиника действительно нарушила процедуру выдачи направлений пациентам. При этом адвокат отметила, что правовая позиция ВС не исключает возможности выдачи пациентам направлений на лечение в той же медицинской организации, оказывающей медпомощь в рамках программы ОМС, а лишь подчеркивает, что в таких случаях должна быть соблюдена процедура выбора медорганизации и лечащего врача, в том числе для лиц, проживающих в других регионах.

«С такими делами я не сталкивалась, однако специфика медико-экономической экспертизы медпомощи, оказанной в рамках ОМС, во многом связана с выявлением подобных формальных нарушений со стороны медицинских организаций. В связи с этим организациям, оказывающим услуги в рамках программы ОМС, необходимо тщательно контролировать соблюдение всех формальностей», – подчеркнула Анна Мамонова.

Марина Нагорная