ВС пояснил, как судам следует выявлять факт оказания медпомощи ненадлежащего качества

В частности, он пояснил, что при разрешении такого вопроса необходимо принимать во внимание Клинические рекомендации, утвержденные Минздравом России, поскольку они являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи

Одна из экспертов «АГ» отметила, что актуальной проблемой является отсутствие четких критериев определения ненадлежащего и несвоевременного оказания помощи и данное определение вносит ясность в данный вопрос. Другая обратила внимание на то, что ВС указал судам общей юрисдикции на невозможность игнорирования заключения экспертизы качества оказания медицинской помощи, даже при наличии заключения судмедэкспертизы.

Верховный Суд опубликовал Определение от 21 августа по делу № 16-КГ23-23-К4, в котором разъяснил, что следует учитывать судам при рассмотрении иска пациента к медицинским учреждениям в связи с ненадлежащим или несвоевременным оказанием медицинской помощи.

25 мая 2020 г. Наталья Борисова в связи с плохим самочувствием обратилась к врачу-терапевту городской больницы № 2 г. Волжского, которая поставила ей диагноз и назначила лечение. Через три дня состояние Натальи Борисовой значительно ухудшилось, поднялась высокая температура, в связи с чем она вызвала из больницы врача на дом. Врач-терапевт выявила положительный симптом раздражения брюшины, характерный для острого аппендицита, и выдала направление на госпитализацию в хирургическое отделение.

В течение часа после визита врача Наталья Борисова вызвала скорую помощь. Для оказания срочной хирургической помощи ее отвезли в клиническую больницу «РЖД-Медицина» г. Волгограда, поскольку в г. Волжском ни один стационар не принимал пациентов. В приемном отделении женщину отказались принимать по причине отсутствия у нее флюорографического обследования или компьютерной томографии легких, свидетельствующих об отсутствии поражения легких, что было обусловлено действовавшими на тот момент антикоронавирусными мерами. При этом никто из персонала больницы ее не осмотрел, не оценил состояние, не проверил на предмет угрозы жизни и здоровью.

Наталью Борисову для проведения КТ легких перенаправили в клиническую больницу № 4, где ей отказали в проведении данного обследования без объяснения причин, тогда бригада скорой помощи транспортировала пациентку обратно в больницу «РЖД-Медицина». Для проведения КТ легких Наталью Борисову хотели направить в противотуберкулезный диспансер в г. Волгограде, но в связи с тем, что машина для транспортировки не приехала, в больнице «РЖД-Медицина» ей были сделаны рентген грудной полости и экспресс-тест на наличие коронавирусной инфекции, которые показали отрицательные результаты. Ночью 28 мая Наталье Борисовой была проведена операция, а 3 июня она была выписана из больницы.

В январе 2021 г. Наталья Борисова обратилась в суд с иском к городской больнице № 2 и клинической больнице «РЖД-Медицина» о взыскании компенсации морального вреда в размере по 100 тыс. руб. с каждого ответчика. Также она просила взыскать в равных долях расходы на приобретение лекарственных средств, расходы на прием врача-специалиста в клинике и расходы на оплату юридических услуг на общую сумму около 7 тыс. руб. В обоснование требований истец указала, что клиническая больница «РЖД-Медицина», имея возможность проведения всех необходимых исследований на наличие либо отсутствие у нее коронавирусной инфекции, эти исследования не провела, отправив ее в различные медицинские учреждения, чем значительно отсрочила время оказания срочной хирургической помощи. За время вынужденного ожидания ее состояние ухудшилось, поднялось артериальное давление, началось нервное расстройство, острый аппендицит перешел в флегмонозную форму, которая требует немедленного хирургического вмешательства, при этом операция началась только поздно ночью.

Истец отмечала, что работники городской больницы № 2 невнимательно провели осмотр, не провели дополнительные исследования, своевременно не поставили правильный диагноз, вовремя не начали лечение, а также некорректно заполнили медицинскую документацию. В свою очередь работники клинической больницы «РЖД-Медицина» несвоевременно оказали ей неотложную медицинскую помощь, что привело к ухудшению состояния ее здоровья.

При рассмотрении дела по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено Волгоградскому областному бюро судебно-медицинской экспертизы. В заключении от 30 ноября 2021 г. указано, что медицинская помощь 25 мая 2020 г. в городской больнице оказывалась истцу правильно, в полном объеме, в соответствии с зарегистрированной в медицинской карте клинической картиной. Причинно-следственной связи между действиями работников данной больницы по оказанию медицинской помощи Наталье Борисовой и причинением вреда ее здоровью экспертная комиссия не усмотрела. Также экспертная комиссия пришла к выводу о том, что медпомощь в клинической больнице оказывалась истцу правильно, в полном объеме, недостатков при проведении операции не выявлено.

В свою очередь Наталья Борисова в ходе рассмотрения дела в подтверждение своих доводов представила суду заключение экспертизы качества оказания медицинской помощи от 6 мая 2021 г., выявившей многочисленные нарушения со стороны ответчиков. Также она предоставила письменное разъяснение комитета здравоохранения Волгоградской области в ответ на ее обращение по вопросу организации оказания медицинской помощи о наличии показаний для экстренной госпитализации в случае подозрения у пациента острого заболевания.

Рассмотрев дело, суд отказал в удовлетворении исковых требований, взыскав с Натальи Борисовой в пользу Волгоградского областного бюро судмедэкспертизы расходы на проведение судебной экспертизы в размере 58 тыс. руб. Первая инстанция со ссылкой на заключение судмедэкспертизы от 30 ноября 2021 г. исходила из того, что факт оказания ответчиками медицинской помощи ненадлежащего качества истцу не нашел своего подтверждения при рассмотрении дела. Суд указал, что у него нет оснований не доверять заключению судмедэкспертизы, так как оно отвечает требованиям относимости и допустимости доказательств, экспертиза проведена с соблюдением норм гражданского процессуального законодательства.

Суд апелляционной инстанции согласился с данными выводами, дополнительно отметив, что Натальей Борисовой не представлено доказательств наличия причинно-следственной связи между действиями ответчиков и причинением вреда ее здоровью, а также морального вреда. Доводы истца о несогласии с выводами, приведенными в заключении экспертизы, являются несостоятельными, поскольку экспертами всесторонне изучены все материалы дела, их выводы мотивированны, экспертное заключение содержит подробное описание методики проведения исследования, основано на положениях нормативно-правовых актов, подлежащих применению при проведении подобного рода исследования, отметила апелляция. Кассационный суд подержал эти доводы.

Не согласившись с судебными актами, Наталья Борисова обратилась с кассационной жалобой в Верховный Суд, Судебная коллегия по гражданским делам которого напомнила, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медпомощи, порядков оказания медпомощи, стандартов медпомощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни или здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

ВС отметил, что, отказывая в удовлетворении исковых требований, суды первой и апелляционной инстанций не применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медпомощи. Так, они не дали оценки заключению судмедэкспертизы с учетом положений ст. 37, 64 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ об экспертизе качества медицинской помощи и критериях ее оценки в том числе на основе Клинических рекомендаций «Острый аппендицит у взрослых», утвержденных Минздравом России в 2020 г. Рекомендациями предусмотрено, что при диагностике заболевания рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее одного часа от момента поступления пациента в стационар. При осложненном остром аппендиците рекомендовано проведение аппендэктомии в максимально короткие сроки. Критерии оценки качества медпомощи включают в себя в том числе выполнение хирургического вмешательства не позднее двух часов от момента установления диагноза.

Суд первой инстанции привел в решении вывод из заключения судмедэкспертизы о том, что Клинические рекомендации носят рекомендательный характер, и с ним согласился суд апелляционной инстанции. Однако, подчеркнул ВС, эти Клинические рекомендации в силу ч. 2 ст. 64 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону.

Кроме того, как полагает Судебная коллегия, нижестоящие инстанции неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по компенсации морального вреда, причиненного гражданину, в системной взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья. Она напомнила, что на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, т.е. установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

В настоящем же деле суды первой и апелляционной инстанции возложили на истца бремя доказывания некачественного оказания ей ответчиками медицинской помощи, а также причинно-следственной связи между действиями ответчиков и ухудшением состояния ее здоровья. В связи с этим выводы судов об отказе в удовлетворении исковых требований Натальи Борисовой со ссылкой на то, что ею не представлены доказательства в подтверждение некачественного оказания ей ответчиками медпомощи, не основаны на законе, являются неправомерными.

В определении подчеркнуто, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (ст. 67, ч. 3 ст. 86 ГПК РФ). При рассмотрении таких дел суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (п. 7 Постановления Пленума ВС РФ от 19 декабря 2003 г. № 23). Однако, как указал ВС, первая инстанция не дала правовой оценки заключению судмедэкспертизы от 30 ноября 2021 г. во взаимосвязи и совокупности с иными имеющимися в материалах дела доказательствами, в частности с представленными истцом заключением экспертизы качества оказания медицинской помощи от 6 мая 2021 г. и ответом на обращение истца комитета здравоохранения Волгоградской области. Он не отразил в решении результаты оценки этих доказательств, а также мотивы, по которым именно заключение судмедэкспертизы было принято им в качестве доказательства отсутствия факта оказания ответчиками медицинской помощи ненадлежащего качества. Апелляционный суд не устранил допущенные первой инстанцией нарушения и не указал мотивы, по которым отклонил доводы апелляционной жалобы Натальи Борисовой о том, что не были исследованы и не получили правовой оценки представленные ею документы.

Верховный Суд счел заслуживающими внимания доводы кассационной жалобы о необоснованности возложения на Наталью Борисову расходов на оплату проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы и о завышенном размере таких расходов. Он обратил внимание на то, что положениями ч. 3 ст. 96 ГПК РФ предусмотрена возможность освобождения гражданина с учетом его имущественного положения от уплаты судебных расходов, в частности на оплату экспертизы, или уменьшения их размера. Однако судом первой инстанции не устанавливались обстоятельства, связанные с имущественным положением Натальи Борисовой, не обсуждался вопрос о возможности освобождения истца с учетом ее имущественного положения от уплаты расходов или снижения размера расходов, обусловленных необходимостью проведения по делу судмедэкспертизы.

В апелляционной жалобе Наталья Борисова приводила доводы о том, что о проведении судмедэкспертизы ходатайствовала сторона ответчиков, а для обоснования ее исковых требований необходимости в ее проведении не было, так как у нее имелся уже ответ комитета здравоохранения Волгоградской области и заключение экспертизы качества оказания медицинской помощи. Также она указывала, что о расценках на экспертизу до начала ее проведения ее не уведомили, что стоимость экспертизы, обозначенная судьей только на последнем судебном заседании, является слишком высокой для нее, а также что она сильно завышена по сравнению с расценками на данные услуги, предоставляемые в других экспертных учреждениях. ВС отметил, что какой-либо правовой оценки указанные доводы в апелляции не получили, а суд кассационной инстанции, проверяя законность судебных постановлений, нарушения норм материального и процессуального права не выявил и не устранил.

Таким образом, Верховный Суд отменил судебные акты нижестоящих инстанций, направив дело на новое рассмотрение. Он подчеркнул, что при новом рассмотрении дела суду следует разрешить спор в соответствии с установленными по делу обстоятельствами, а также учесть разъяснения, содержащиеся в п. 22, 26, 27, 48 Постановления Пленума ВС РФ от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда».

Управляющий партнер МКА K&M Partners Екатерина Кошкина подчеркнула, что проблема ненадлежащего и несвоевременного оказания медицинской помощи является важной и актуальной в судебной практике. «Каждый год тысячи людей сталкиваются с отказом или задержкой в получении качественной медпомощи, что может иметь серьезные последствия для их здоровья и жизни. Возникающие споры в данной области часто становятся предметом рассмотрения в судах. Актуальность данной проблемы обусловлена не только социальными последствиями для пострадавших, но и необходимостью установления ответственности за такие действия со стороны медицинских работников», – заметила она.

По мнению эксперта, актуальной проблемой также является отсутствие четких критериев определения ненадлежащего и несвоевременного оказания помощи. Она уверена, что определение ВС вносит ясность в данный вопрос и определяет, что необходимо принимать за основы формирования критериев оценки качества медицинской помощи. Наиболее важным является указание ВС РФ на то, что соблюдение клинических рекомендаций обязательно при оказании медицинской помощи, несмотря на то что они не являются пока полноценными нормативными актами, полагает эксперт. «Это своего рода революция не только в правоприменительной практике, но и в работе непосредственно самих медицинских организаций. Таким образом, теперь абсолютно все клиники, независимо от формы собственности и условий оказания медицинских услуг, обязаны исполнять требования клинических рекомендаций. В настоящее время законом определено следующее: переход медицинских организаций к оказанию медпомощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан в РФ, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством РФ, но не позднее 1 января 2024 г. Верховный Суд своим решением предвосхитил изменения в действующем законодательстве и начал процесс перестройки сложившейся судебной практики», – прокомментировала Екатерина Кошкина.

Медицинский юрист Юлиана Сухая считает: особенно важен тот факт, что ВС подчеркнул, что оценка качества медпомощи осуществляется на основании критериев, которые формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медпомощи, стандартов медпомощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. «Впервые ВС обосновал, что клинические рекомендации обязательны к применению, и указал судам общей юрисдикции на невозможность игнорирования заключения экспертизы качества оказания медицинской помощи, даже при наличии заключения судмедэкспертизы», – подчеркнула Юлина Сухая.