Проигран административный иск об оспаривании Правил ОМС в части запрета оплаты «сверхобъемной» медпомощи

Проигран административный иск об оспаривании Правил ОМС в части запрета оплаты "сверхобъемной" медпомощи

19 апреля 2019

Верховный Суд РФ отказал в признании недействующими пунктов 110 и 123 Правил ОМС, а также п. 8 приложения 1 к данным Правилам в части, в которой они ограничивают права медицинских организаций на получение оплаты за медпомощь, оказанную в рамках ОМС, но с превышением объёмов, установленных решением Комиссии по разработке терпрограммы ОМС, а также в части, освобождающей Комиссию при принятии решений о распределении/корректировке объёмов от прямой обязанности обосновывать свои решения комплексным анализом всех необходимых показателей. При этом суд отметил, что Правила ОМС обязывают Комиссию - во всех случаях - мотивировать свое решение о выделении объемов.

Административный истец указал, что спорные положения противоречат Закону об ОМС, а также нарушают его права на получение оплаты за "сверхобъемную" медицинскую помощь, оказанную в рамках программы ОМС, и заставляют медорганизацию (исполнителя по договору оказания услуг со СМО в сфере ОМС) получать разрешение на оказание этих услуг (то есть медпомощи) у третьего лица (Комиссии) каждый раз после получения нового задания от заказчика (то есть обращения застрахованных лиц конкретной СМО по направлениям, выданным врачами государственных и муниципальных ЛПУ), превышающего первоначально установленный в договоре объём услуги (объём предоставления медпомощи, установленный Комиссией). И это несмотря на то, что оказание медпомощи по данному заданию является обязанностью, за невыполнение которой медицинская организация может быть привлечена к ответственности.

Отказывая в иске полностью, Верховный Суд РФ отметил следующее:

• вопреки доводам иска, оспариваемые пункты правил ОМС не содержат предписаний, противоречащих федеральному закону об ОМС;
• именно данный закон требует, чтобы из средств ОМС была оплачена та медпомощь, которая была оказана застрахованному лицу в пределах объёмов, установленных решением Комиссии по разработке терпрограммы ОМС. Оспариваемый п. 110 Правил ОМС всего лишь воспроизводит положение закона и, следовательно, соответствует ему;
• при этом закон об ОМС предусматривает ряд случаев (повышенная заболеваемость, увеличением тарифов, увеличение количества застрахованных лиц, изменение их половозрастной структуры), когда ТФОМС обязан увеличить СМО выделенный объем средств на оплату медпомощи;
• оспоренные положения Правил ОМС не изменяют это правовое регулирование, так как не содержат норм о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медпомощи средств из НСЗ ТФОМС, а регулируют порядок оплаты медорганизации той медпомощи по ОМС и в объёме, установленном решением Комиссии, которая была оказана застрахованным лицам, и не допускает неоднозначного толкования. При этом никакие основания для отказа медорганизации в оплате предоставленной застрахованным лицам медпомощи непосредственно в оспоренных пунктах не указаны;
• вообще же доводы истца об ограничении спорными пунктами правил ОМС права медицинских организаций на получение оплаты за медпомощь, оказанную в рамках программы ОМС с соблюдением требований, предъявляемых к её качеству и срокам оказания, но с превышением объёмов предоставления, являются неправильными, так как основаны на выборочном, а не системном толкованиинорм права;
•  кроме того, типовой договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС обязывает медорганизацию, являющуюся стороной соответствующего договора, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчётным, направлять в Комиссию по разработке терпрограммы ОМС заявку на перераспределение объёмов медпомощи;
• оспариваемый п. 123 Правил ОМС предусматривает обоснованную корректировку подлежащего оплате за счёт средств ОМС объёма предоставления медицинской помощи, установленного на год с поквартальной разбивкой;
• следовательно, в системе приведённых взаимосвязанных норм ничто не препятствует административному истцу при необходимости подать заявку в Комиссию на перераспределение (корректировку) объёмов предоставления медпомощи. Он может (а в необходимых случаях должен) инициировать корректировку объёма предоставления медпомощи в целях соблюдения таких основных принципов осуществления ОМС, как обеспечение за счёт средств ОМС гарантий бесплатного оказания медпомощи при наступлении страхового случая в рамках терпрограммы ОМС и базовой программы ОМС, а также создание условий для обеспечения доступности и качества медпомощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
• а стало быть, п. 123 Правил ОМС также не может рассматриваться как нарушающий права истца на получение оплаты за медпомощь, оказанную в рамках программы ОМС;
• вопреки доводам истца, п. 8 Приложения 1 к правилам ОМС не освобождает Комиссию при принятии решения о распределении и корректировке объёмов предоставления медпомощи от обязанности обосновывать свои решения. Подобных предписаний оспариваемый пункт не имеет; по своему содержанию во взаимосвязи с пунктами 2, 9 Приложения он запрещает произвольное решение Комиссии, не обеспечивающее право заинтересованного лица на получение информации о фактических и юридических основаниях его принятия. Комиссия, принимая решение о корректировке, должна учитывать, что медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с терпрограммой ОМС;
• наконец, Правила ОМС в оспариваемой части не предусматривают, что несвоевременность необходимой по закону и обоснованной корректировки объёмов предоставления медпомощи, относящейся к полномочиям Комиссии, должна влечь негативные последствия для медицинской организации.

ВС РФ указал также, что фактически иск основан на несогласии истца с конкретным решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС и состоявшимися судебными актами с его участием. Напомним, что в "том" деле истец не смог опровергнуть решение теркомиссии об отказе в увеличении объемов медпомощи, при этом её отказ в выделении дополнительных объемов был мотивирован "окончательным распределением объемов на 2015 год", с чем согласились и суды (см. постановление АС Северо-Кавказского округа от 30.05.2018 N Ф08-3658/18), а сумма неоплаченной СМО "сверхобъемной" медпомощи составила почти миллион рублей.