Акт повторного медико-экономического контроля и «отказное» письмо ТФОМС могут быть расценены в качестве ненормативных правовых актов

Акт повторного медико-экономического контроля и "отказное" письмо ТФОМС могут быть расценены в качестве ненормативных правовых актов

3 сентября 2019

Акт повторного МЭК контроля и письмо ТФОМС, принятые в отношении медорганизации и фактически содержащие единое процессуальное решение об отказе в возмещении затрат медорганизации по оказанию медпомощи расцениваются в качестве ненормативного акта, который может быть оспорен в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса (Обзор судебной практики (утв. постановлением президиума Арбитражного суда Дальневосточного округа от 21 июня 2019 г. № 12)).

На это указано в Обзоре судебной практики АС Дальневосточного округа, а иллюстрацией к тезису послужило следующее дело.

Ранее, по другому делу, суд признал незаконным решение ТФОМС об отказе в оплате затрат медучреждения из средств ОМС по фактам оказания им медпомощи. Кроме того, суд обязал ТФОМС провести повторный медико-экономический контроль спорных реестров счетов застрахованных лиц.

ТФОМС провел повторный МЭК (о чем составил акт) и вновь отказал медучреждению в оплате оказанной медпомощи (письмом). Медучреждение вновь отправилось в суд, оспаривать там уже новые акт МЭК и письмо с отказом.

Суды первой и апелляционной инстанции удовлетворили требования медорганизации, отметив, что:

• ТФОМС располагал информацией о случаях оказанной в спорном периоде медицинской помощи;
• однако не допустил разрешение ситуации по существу и вновь отклонил предъявленные к оплате суммы страхового возмещения;
• а следовательно, не исполнил обязанность, возложенную на него вступившими в законную силу судебными актами и предусмотренную Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"  (далее – Закон № 326-ФЗ), согласно которому разрешение конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской и страховой организациями, осуществляется терфондом ОМС.

ТФОМС же потребовал вообще прекратить дело – в спорных акте МЭК и письме не содержалось предписаний и властных распоряжений, влекущих юридические последствия для заявителя, поэтому они не отвечали признакам ненормативных правовых актов и не могли оспариваться в порядке главы 24 АПК РФ.

Арбитражный суд округа выработал следующую правовую позицию:

• медицинские организации вправе обжаловать заключения СМО при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП (подп. 2 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ). Для этого медорганизации направляют претензию в ТФОМС, который рассматривает поступившие от медорганизации материалы, организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП и оформляет их своим решением (п. 1-4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ);
• при несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (п. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ);
• следовательно, в данном конкретном случае оба оспариваемых документа (акт и письмо) возможно воспринимать в качестве ненормативных правовых актов уполномоченного органа, поскольку они в своем буквальном содержании фактически составляли единое процессуальное решение, имеющее значимые правовые и экономические последствия для медучреждения.