Верховный Суд обобщил практику по делам, связанным с применением законодательства об ОМС

В обзор практики вошли 39 разъяснений, направленных на обеспечение единообразия судебной практики

Эксперты «АГ» прокомментировали самые интересные, с их точки зрения, правовые позиции. Один из них заметил, что обзор в основном затрагивает вопросы взаимодействия медицинских организаций и органов обязательного медицинского страхования в части документооборота и взаиморасчетов. Другой полагает, что этот документ имеет большое значение для практики, так как отношения в рамках ОМС – это базовая основа функционирования современной системы оказания медпомощи в стране.

27 ноября Президиум Верховного Суда утвердил Обзор
судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, включающий 7 глав и 39 разъяснений.

Старший партнер АБ «Бельский и партнеры» Дмитрий Шнайдман полагает, что обзор носит достаточно узкоспециализированный характер. «Он в основном затрагивает вопросы взаимодействия медицинских организаций и органов обязательного медицинского страхования в части документооборота и взаиморасчетов. По-видимому, количество споров между указанными лицами в этой сфере и их однотипность потребовала от ВС РФ соответствующего вмешательства в виде подготовки отдельного обзора. При этом правовые позиции, изложенные в этом документе, сформулированы предельно конкретно и проиллюстрированы примерами, что должно снизить число разногласий при осуществлении ОМС», – считает он.

Ведущий юрист адвокатской конторы «Бородин и Партнеры», к.ю.н. Евгений Вялых отметил, что этот обзор имеет большое значение для практики, так как отношения обязательного медицинского страхования – это базовая основа функционирования современной системы оказания медицинской помощи в стране.

Споры, возникающие между территориальным фондом и медицинскими организациями

В п. 1 обзора отмечено, что наличие направления лечащего врача медорганизации, выбранной застрахованным лицом, является одним из обязательных условий для оплаты специализированной медпомощи в плановой форме в рамках программы ОМС в медорганизации за пределами субъекта РФ, в котором проживает это лицо. Такое правило не распространяется на оказание экстренной или неотложной медпомощи.

Дмитрий Шнайдман напомнил, что при оказании гражданину медпомощи по ОМС последний имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия специалиста, в том числе и за пределами территории субъекта РФ, на которой он проживает. «Этот пункт конкретизирует, что для возможности получения плановой медицинской помощи в рамках ОМС на территории иного субъекта РФ пациент (застрахованное лицо) обязан получить направление лечащего врача из региона своего проживания, причем такое направление может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний», – пояснил он.

Как следует из п. 2 документа, при изменении комиссией по разработке территориальной программы ОМС субъекта РФ объема предоставления медпомощи в порядке, установленном законодательством, меняются и условия договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС.

Исходя из п. 3 территориальный фонд не вправе уменьшить оплату медпомощи на основании решения комиссии, если медорганизация правомерно оказала медпомощь в полном объеме до принятия такого решения.

В п. 4 отмечено, что расходование медорганизацией средств ОМС на оплату мероприятий, осуществление которых запланировано за счет средств нормированного страхового запаса, до поступления этих денежных средств на лицевой счет медорганизации не противоречит законодательству при условии последующего восстановления такого запаса на счете ОМС.

В п. 5 указано, что восстановление медорганизацией средств ОМС, использованных не по целевому назначению, за счет иных предусмотренных законом источников до составления акта проверки территориального фонда само по себе не влечет ее привлечение к ответственности за нецелевое использование таких средств.

Исходя из п. 6 вопрос о целевом характере средств, расходуемых на оплату труда работников, оказывающих медпомощь в рамках территориальной программы ОМС, разрешается судом с учетом фактических обстоятельств конкретного дела.

Согласно п. 7 расходы медорганизации на транспортные услуги, входящие в структуру тарифа на оплату медпомощи, подлежат выплате за счет средств ОМС.

В п. 8 разъяснено, что взимание медорганизацией с застрахованного лица платы за медпомощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, служит основанием для ее привлечения к ответственности.

Дмитрий Шнайдман отметил, что это разъяснение фактически обязывает медорганизацию доводить до застрахованного лица, обратившегося за получением платной медицинской помощи, информацию о возможности ее бесплатного получения в рамках ОМС, если такая возможность в рамках обращения пациента существует. «При этом из указанного пункта обзора не очевидно, в какой форме должно осуществляться такое информирование и должно ли оно включать информацию о конкретном перечне услуг, доступных по ОМС в рамках обращения пациента», – отметил он.

Как следует из п. 9 обзора, когда при оказании медицинских услуг застрахованному лицу бесплатно по ОМС это лицо приобрело за свой счет лекарства или медизделия, медорганизация не лишается права на частичную оплату оказанных услуг из средств ОМС.

В п. 10 отмечено, что описки и иные технические ошибки, допущенные медорганизацией при ведении учетно-отчетной документации, не могут служить основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медпомощи надлежащего качества.

Согласно п. 11 издержки, связанные с исполнением судебных актов о возмещении использованных не по целевому назначению средств ОМС, не входят в структуру тарифа ОМС и возвращаются в территориальный фонд.

Споры, возникающие между комиссией по разработке территориальной программы ОМС и медицинскими организациями

Согласно п. 12 несоответствие решения комиссии о перераспределении или об отказе в перераспределении объемов медпомощи критериям, установленным законодательством об ОМС, влечет признание его незаконным.

Исходя из п. 13 непринятие комиссией итогового решения по заявлению медорганизации о перераспределении выделенных объемов медпомощи признается судом незаконным бездействием.

В соответствии с п. 14 для выделения дополнительных объемов медпомощи медорганизации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, нужно представить доказательства обоснованности и законности запрашиваемых объемов.

Споры, возникающие между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь

В п. 15 разъяснено, что страховая медорганизация не наделена правом на корректировку (перераспределение) объемов предоставления медпомощи, предусмотренных для медорганизации, и не вправе производить оплату медпомощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии.

В следующем пункте обзора отмечено, что по общему правилу в оплате медпомощи сверх распределенного объема ее предоставления, предусмотренного решением комиссии, может быть отказано, если в установленном порядке объем медпомощи не был перераспределен.

Исходя из п. 17 медорганизация может получить плату за оказанные медицинские услуги сверх установленных объемов ее предоставления по ОМС в случае оказания таких услуг в экстренной форме.

Согласно п. 18 превышение медорганизацией в отдельном месяце объемов медпомощи не исключает оплату оказанных медицинских услуг при соблюдении ею годовых лимитов финансирования, установленных территориальной программой ОМС и распределенных комиссией между медорганизациями.

В п. 19 отмечено, что основанием для взыскания с медорганизации денежных средств (аванса), полученных по договору об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, является невыполнение объемов медпомощи.

Споры, возникающие между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом

Как следует из п. 20, у территориального фонда отсутствуют основания для предоставления страховой медорганизации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медпомощи для такой организации при необоснованности объема дополнительно запрашиваемых средств.

В п. 21 отмечено, что по общему правилу на территориальный фонд не может быть возложена обязанность по возмещению убытков в виде пеней, возникших у страховой медорганизации вследствие просрочки исполнения своего обязательства перед ней.

Ответственность участников ОМС

Согласно п. 22 начисление пеней в случае несвоевременного возврата медорганизацией использованных не по целевому назначению средств ОМС происходит по истечении 10 рабочих дней со дня предъявления к ней территориальным фондом соответствующего требования.

Исходя из п. 23 обзора суд вправе снизить размер пеней, предъявленных территориальным фондом к взысканию с медорганизации за использование средств ОМС не по целевому назначению, с учетом характера совершенного правонарушения и явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

В п. 24 разъяснено, что применение территориальным фондом к страховой медорганизации штрафных санкций за непредъявление регрессных исков может быть признано правомерным лишь при наличии доказательств, свидетельствующих об осведомленности страховой медорганизации об обстоятельствах, влекущих предъявление регрессных исков, и уклонении от их предъявления.

Как следует из п. 25, к спорам, возникающим между территориальными фондами при реализации госполитики в сфере ОМС, ст. 395 ГК РФ не применяется.

В п. 26 разъяснено, что результаты медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества оказанной медпомощи могут быть признаны достаточным основанием для применения к медорганизации финансовых санкций в виде уменьшения оплаты (неоплаты) медпомощи.

Споры, связанные с оспариванием нормативных правовых актов, решений и действий уполномоченных органов

Согласно п. 27 нормативы (нормативы объема медпомощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема такой помощи, средние подушевые нормативы финансирования), определяемые в территориальной программе госгарантий, а также во входящей в нее территориальной программе ОМС, не могут быть меньше, чем аналогичные нормативы федеральной программы.

Исходя из п. 28 территориальная программа госгарантий, а также составляющая ее территориальная программа ОМС могут включать в себя дополнительные виды, условия и объемы оказания медпомощи, не предусмотренные в соответствующих федеральных программах.

Как следует из п. 29, затраты медорганизации по договорам об оказании аудиторских услуг не могут быть учтены в тарифе на медицинские услуги, предоставляемые в рамках ОМС.

В п. 30 разъяснено, что медорганизации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с реестром медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, включатся в территориальную программу госгарантий.

В соответствии с п. 31, предъявление медорганизацией счетов и реестров счетов на оплату медпомощи, оказанной застрахованному лицу в пределах распределенных комиссией объемов предоставления медпомощи, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медпомощи ненадлежащего качества, а также не может служить основанием для отказа медорганизации в оплате медпомощи, оказанной застрахованному лицу.

Как следует из п. 32, оплата медорганизации оказанной медпомощи сверх распределенного комиссией объема медпомощи возможна при исполнении такой организацией предусмотренной законодательством обязанности по корректировке таких объемов путем обращения в комиссию с предложением о соответствующем перераспределении.

В п. 33 отмечено, что медорганизации не может быть отказано в выплате субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам скорой медицинской помощи вне медорганизации, из-за того, что вызов такой медпомощи совершен способами, не предусматривающими набор единого номера «112».

В следующем пункте разъяснено, что при оказании медпомощи вне медорганизации (по месту вызова бригады скорой помощи, в том числе скорой специализированной, медпомощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) оплата скорой медпомощи производится по подушевому нормативу финансирования в сочетании с платой за вызов скорой помощи и такой способ оплаты не предусматривает каких-либо взаиморасчетов между медорганизациями, оказывающими скорую медицинскую помощь, из объема финансирования по подушевому нормативу.

Как следует из п. 35, вопросы, связанные с установлением наличия или отсутствия аффилированности медорганизации или страховой медицинской организации с контрагентами, могут входить в предмет проводимой территориальным фондом проверки, если это нужно для контроля целевого и рационального использования средств ОМС.

Процессуальные вопросы

В п. 36 отмечено, что акт проверки территориального фонда является ненормативным правовым актом, который может быть оспорен в арбитражном суде в рамках гл. 24 АПК РФ.

По мнению Евгения Вялых, в этом пункте ВС РФ определяет акты проверки территориального органа ОФМС как ненормативные правовые акты (акты правоприменения), поскольку такие документы вынесены органом, выполняющим публично-властные полномочия, в отношении конкретного субъекта, а сам акт порождает правовые последствия для медицинских организаций.

Как следует из п. 37, правовая оценка акта экспертизы качества оказания медпомощи может быть дана судом только при оспаривании решения или заключения территориального фонда, в основу которого положен указанный акт экспертизы.

Евгений Вялых отметил: в этом пункте высказывается важная правовая позиция о том, что заключения эксперта, даже данные в рамках проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, не могут быть предметом самостоятельного судебного обжалования. «Разъяснения суда основаны на давно сложившемся подходе: заключения экспертов оспариваются только в рамках оспаривания того дела, в рамках которого предоставлено заключение. Заключение эксперта не является актом правоприменения, следовательно, само по себе не оспаривается в отдельном процессе», – пояснил он.

В п. 38 разъяснено, что территориальный фонд вправе обратиться в суд за принудительным исполнением требования о предоставлении необходимых для проведения контрольных мероприятий документов, если такое требование не исполнено медорганизацией в установленном порядке.

Как полагает Евгений Вялых, в этом разъяснении отмечено, что предметом самостоятельного заявления в суд может быть требование территориального фонда ОМС о принудительном предоставлении проверяемой медорганизацией необходимых документов. «По сути, ВС РФ дает расширительное толкование норм п. 7 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС, указывая на возможность принудительного обязывания в судебном порядке предоставить необходимые документы по аналогии с гражданско-правовыми спорами об обязывании совершить какие-либо юридически значимые действия. При этом не возникает сомнений о публичной природе таких дел, так как они связаны с реализацией Фондом ОМС властных полномочий контроля и надзора за использованием средств, аккумулируемых в рамках обязательного медицинского страхования», – считает он.

Согласно п. 39 само по себе право комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу в отсутствие прямого указания об этом в законе.

Зинаида Павлова