КС: Пациент, получивший травму в клинике, осуществив лечение вне рамок ОМС, имеет право на компенсацию

Суд пояснил, что если вред здоровью потерпевшего причинен при оказании ему платной медицинской услуги, то отказ в возмещении вреда только на основании, что компенсирующее этот вред лечение можно получить в рамках программы ОМС, а не за счет собственных средств, следует расценивать как нарушающий баланс интересов сторон

Комментируя постановление, адвокат заявителя жалобы отметил, что оно повлечет изменения в судебной практике в пользу истцов по делам о возмещении вреда здоровью, но они не будут кардинальными. Одна из экспертов «АГ» полагает, что теперь бремя доказывания чрезмерности или ненужности расходов сместится на причинителя вредя здоровью, что, по сути, является верным. Другая считает, что своим актом Суд одновременно подчеркнул необходимость наилучшего удовлетворения интересов потерпевшего и напомнил о том, что способ реализации должен быть оптимальным, что в целом коррелируется с подходом в имеющейся судебной практике. Третья отметила, что до вынесения этого постановления отказ судов в возмещении расходов, которые пациент оплатил, но при этом мог получить в рамках ОМС, являлся обычной практикой по данной категории дел.

31 января Конституционный Суд вынес Постановление № 4-П по делу о проверке конституционности ст. 1085 ГК РФ о порядке возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья.

Отказ во взыскании расходов на лечение с причинителя вреда

В 2017 г. Роман Ромаданов заключил с ООО «Медик-89» договор об оказании стоматологических услуг. При удалении зуба пациенту была сломана челюсть, его госпитализировали в стационар городской больницы, где провели оперативное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями с использованием титановых пластин. Их стоимость (25 тыс. руб.) пострадавший оплатил за свой счет, так как в рамках программы обязательного медицинского страхования такое лечение не предусмотрено.

Впоследствии Роман Ромаданов обратился в суд с исковым заявлением к стоматологической клинике. Суд первой инстанции на основе экспертизы зафиксировал причинение пациенту вреда средней степени тяжести. Решением Первореченского районного суда г. Владивостока от 15 марта 2022 г. требования истца были частично удовлетворены: расторгнут договор об оказании стоматологических услуг, в его пользу взысканы денежные средства, уплаченные по договору, расходы на лечение, компенсация морального вреда, а также штраф на общую сумму 196 тыс. руб.

28 июня 2022 г. Приморский краевой суд отменил решение первой инстанции в части требований о расторжении договора и взыскании расходов на лечение отменил, а в части взыскания компенсации морального вреда и штрафа – изменил, увеличив взысканную сумму до 308 тыс. руб. При этом апелляционный суд указал, что истец не нуждался в лечении с применением избранных им материалов (титановых пластин) и имел возможность получить помощь в рамках программы ОМС, что исключает обязанность ответчика по возмещению соответствующих расходов в соответствии с п. 1 ст. 1085 ГК. Кассационный суд оставил судебные акты без изменения, а Верховный Суд не стал рассматривать кассационную жалобу на них.

КС разъяснил нюансы возмещения вреда, причиненного при оказании медицинских услуг

В жалобе в Конституционный Суд Роман Ромаданов указал, что ограничения, установленные ст. 1085 ГК, препятствуют реализации потерпевшим права на возмещение расходов, понесенных на лечение, осуществленное в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями и являющееся более эффективным, нежели то, которое предлагается бесплатно (в рамках программы ОМС), что приводит к необоснованному освобождению от гражданско-правовой ответственности виновных в причинении вреда. В связи с этим заявитель просил признать оспариваемое законоположение противоречащим преамбуле и ст. 52 Конституции РФ.

Изучив жалобу, КС отметил, что п. 2 и 3 ст. 1085 ГК, детализирующие правила определения заработка (дохода), утраченного в результате повреждения здоровья, а также позволяющие увеличить присужденную сумму на основании закона или договора, не регулируют вопрос о размере возмещения расходов на лечение в обозначенном заявителем аспекте, а потому прекратил производство по делу в части оспаривания конституционности этих пунктов.

Суд подчеркнул, что Конституция исходит из признания здоровья человека высшим благом, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Его сохранение и укрепление играют основополагающую роль в жизни общества и государства. Для реализации этих целей законодатель обязан принимать достаточные и эффективные меры, включая регулирование отношений, связанных с возмещением вреда, причиненного здоровью.

КС напомнил: в Определении от 25 января 2007 г. № 91-О-О, а затем и в Постановлении от 25 июня 2019 г. № 25-П разъяснено, что, определяя объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, содержащаяся в п. 1 ст. 1085 ГК норма сама по себе направлена на защиту интересов гражданина, здоровью которого был причинен вред, путем возмещения ему как утраченного заработка (дохода), так и дополнительно понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья. Суд указал, что определение объема возмещения вреда в таком случае предполагает восполнение всех необходимых и обоснованных расходов, которые потерпевший произвел в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, направленных на восстановление, насколько это возможно, нарушенных функций органов и систем организма. Любые же ограничивающие права потерпевшего исключения из этого правила должны иметь специальное закрепление в законе, быть юридически обоснованными и социально оправданными.

Суд обратил внимание: несмотря на то, что Пленум ВС РФ в Постановлении от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» ориентирует суды на необходимость установления всех фактических обстоятельств, связанных с решением этого вопроса, на практике, опираясь на буквальное толкование оспариваемого законоположения, суды нередко ограничиваются установлением наличия или отсутствия у потерпевшего права на получение тех видов и того объема услуг, которые предоставляются в рамках программы ОМС, и при наличии такого права, безотносительно к эффективности и срокам оказания медицинской помощи, отказывают в возмещении соответствующих расходов с причинителя вреда.

Такой подход фактически стимулирует потерпевшего пользоваться лишь теми из предусмотренных клиническими рекомендациями способами лечения, которые охватываются программой ОМС; в противном случае, оплатив за счет собственных средств медицинские услуги, в том числе в целях более качественного, эффективного и своевременного лечения, предлагаемого в клинических рекомендациях, лицо, как правило, лишается возможности компенсации понесенных в связи с этим расходов за счет причинителя вреда.

Как полагает КС, сложившееся в правоприменительной практике толкование (имевшее место и в деле заявителя) п. 1 ст. 1085 ГК, исключающее возмещение потерпевшему расходов на лечение, в котором он нуждался вследствие причинения вреда его здоровью и которое ему показано на основании клинических рекомендаций – притом что у него формально имелась возможность получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, – фактически ограничивает самостоятельный выбор потерпевшим способа лечения.

КС подчеркнул, что существенной характеристикой оказания медицинской помощи пациентам является ее вариативность, о чем свидетельствуют п. 3 ст. 10 и ст. 19–22 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ. В каждом конкретном случае пациенту в целях оказания наиболее эффективной медпомощи лечебным учреждением с учетом клинических рекомендаций наряду с бесплатными (финансируемыми в рамках ОМС) могут быть предложены иные методы и способы лечения, которые оказываются на возмездной основе. Выбор варианта лечения – платного или бесплатного – остается правом пациента. При этом истец, требующий компенсации понесенных им затрат, опираясь на положения Конституции и действующего законодательства, имеет разумные ожидания того, что причиненный ему вред – включая расходы на лечение, необходимое в соответствии с клиническими рекомендациями, – будет возмещен в полном объеме лицом, его причинившим.

Конституционный Суд указал, что оспариваемое законоположение ГК о возмещении расходов на лечение в тех случаях, когда потерпевший не имеет права на его проведение бесплатно, стоит рассматривать как исключающее злоупотребление потерпевшим своим правом и получение неосновательного обогащения. Норма также защищает права ответчика от недобросовестных действий потерпевшего в том случае, когда он, обращаясь к избыточным средствам лечения, стремится экономически воздействовать на ответчика даже при невиновном причинении вреда здоровью при оказании медицинской услуги. Тем самым не ограничиваются законные интересы потерпевшего в применении наилучших методов лечения. Стремление восстановить здоровье любыми доступными способами, в том числе не покрываемыми средствами ОМС, не может само по себе рассматриваться в качестве предосудительного. «Если вред здоровью потерпевшего причинен при оказании ему платной медицинской услуги медицинской организацией, несущей, соответственно, профессиональный и предпринимательский риски, то отказ в возмещении вреда только на том основании, что компенсирующее этот вред лечение можно получить в рамках программы ОМС, а не за счет собственных средств, следует расценивать как нарушающий баланс интересов сторон соответствующих правоотношений», – поясняется в постановлении.

КС обратил внимание, что специфика отношений по возмещению вреда здоровью предполагает индивидуализацию нуждаемости гражданина в том или ином лечении, которая может различаться в зависимости от особенностей организма потерпевшего: его возраста, состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, влияющих на выбор способа лечения и т.д. Поэтому нуждаемость в том или ином виде лечения всегда должна определяться с учетом указанных особенностей, а размер расходов на лечение конкретного потерпевшего должен быть разумным и обоснованным, что может быть определено судом исходя из обычной стоимости этого лечения в конкретной местности и при прочих аналогичных обстоятельствах. С учетом изложенного оспариваемое законоположение предполагает возмещение лишь необходимых фактических расходов.

Таким образом, Конституционный Суд постановил, что п. 1 ст. 1085 ГК не противоречит Конституции, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования не ограничивает право лица, получившего в результате оказания ему медорганизацией платных медицинских услуг увечье или иное повреждение здоровья, на охрану здоровья и медпомощь. Данное законоположение не дает оснований для отказа в возмещении разумных и обоснованных расходов, понесенных на лечение таким лицом, которое могло получить лечение этого повреждения здоровья бесплатно в рамках программы ОМС, но избрало платное лечение, соответствующее клиническим рекомендациям, в случаях когда иное повлекло или могло повлечь для его здоровья неблагоприятные последствия. Обратный подход не только необоснованно ограничивал бы право гражданина, здоровью которого причинен вред, в средствах правовой защиты, но и не согласовывался бы с принципами справедливости и юридического равенства.

КС добавил, что этим не исключается право федерального законодателя внести изменения в действующее правовое регулирование, направленные на совершенствование механизма возмещения вреда при оказании медицинских услуг. Суд постановил пересмотреть правоприменительные решения по делу с участием Романа Ромаданова.

Комментарий представителя заявителя

Представитель Романа Ромаданова в КС, адвокат АП Приморского края Александр Шпалов рассказал «АГ», что по данному делу возникли несколько парадоксальных ситуаций. Он пояснил, что в целом лечение истца осуществлялось в рамках полиса ОМС, однако им не предусматривается возможность применения накостных титановых минипластин и шурупов, притом что их применение предусмотрено клиническими рекомендациями как «золотой стандарт». При этом ответчик не понес никаких расходов, связанных с лечением истца. «В обоснование поданной в КС жалобы я указал на то, что обе эти ситуации нельзя признать разумными и справедливыми – что ст. 1085 ГК в ее толковании судами не соответствует преамбуле и положениям ст. 52 Конституции РФ, поскольку позволяет отказывать потерпевшим в возмещении вреда их здоровью и освобождать от ответственности причинителей данного вреда по формальному основанию – в случае самостоятельной оплаты потерпевшим лечения по поводу причиненного вреда. КС РФ принял во внимание эти доводы», – рассказал адвокат.

Александр Шпалов считает выводы КС правильными по существу и очень обоснованными. Он согласен с тем, что Суд прекратил производство по п. 1 и 2 ст. 1085 ГК. Адвокат пояснил, что в просительной части жалобы он сослался на неконституционность статьи в целом, поскольку использовал формулировку суда апелляционной инстанции, который применил ее целиком, отказывая истцу в возмещении расходов.

По его мнению, важным является разъяснение КС о том, что если вред здоровью потерпевшего причинен при оказании ему платной медицинской услуги медорганизацией, несущей, соответственно, профессиональный и предпринимательский риски, то отказ в возмещении вреда только на том основании, что компенсирующее этот вред лечение можно получить в рамках программы ОМС, а не за счет собственных средств, следует расценивать как нарушающий баланс интересов сторон соответствующих правоотношений. Адвокат отметил, что тем самым КС РФ обратил внимание на несправедливость в отношениях сторон: ответчик может брать плату за свои медицинские услуги, а доверитель не может пользоваться платными медицинскими услугами для устранения вреда, причиненного ответчиком.

«Полагаю, что данное постановление КС повлечет изменения в судебной практике в пользу истцов по делам о возмещении вреда здоровью, но не кардинальные, поскольку п. 1 ст. 1085 ГК не признан неконституционным, а само постановление касается весьма частного случая. При этом в указанной норме достаточно ясно урегулирован вопрос возмещения расходов потерпевшего на лечение. В ней прямо указаны условия, при наличии которых потерпевшему может быть отказано в возмещении расходов, понесенных им при получении платных медицинских услуг: если потерпевший не нуждается в них либо же если он имеет право на их бесплатное получение. Но вопрос нуждаемости потерпевшего в лечении уже должен рассматриваться судами с учетом рассматриваемого постановления КС РФ – не только из формальных медицинских назначений, но и с учетом эффективности и сроков оказания медицинской помощи», – резюмировал Александр Шпалов.

Адвокаты позитивно оценили подход Конституционного Суда

Адвокат КА Республики Марий Эл «Тезис» Оксана Ухова поддерживает выводы КС, изложенные в данном постановлении. «Несколько удивительным является тот факт, что этот вопрос окончательно разрешал КС, а не ВС РФ, к компетенции которого, казалось бы, и относится рассматриваемый вопрос. Однако, как верно отмечено в рассматриваемом постановлении, судебную практику страны по заявленному вопросу достаточно серьезно “шатает” из стороны в сторону, от “любые подтвержденные расходы на восстановление здоровья подлежат компенсации” до “любые вопросы восстановления здоровья должны решаться в рамках ОМС”», – прокомментировала она.

Оксана Ухова отметила: стандартно в подобных спорах от истца требовалось доказать, что он нуждается в медпомощи и не может получить необходимое лечение бесплатно, т.е. фактически презюмировалась лишь дополнительная (фактически субсидиарная) ответственность причинителя вреда по отношению к Фонду ОМС по компенсации таких расходов. Как пояснила адвокат, подобный подход фактически защищал медорганизацию, причинившую вред здоровью, освобождая ее в этой части от компенсации расходов, и оставлял за скобками рассмотренный КС вопрос о медицинских показаниях, физических и временных возможностях компенсирующего лечения. В тех случаях когда суды все же взыскивали расходы на лечение с причинителя вреда, критерии такого решения оставались на усмотрение суда и менялись от случая к случаю, добавила Оксана Ухова.

Она подчеркнула, что КС РФ в постановлении описывает четкие критерии определения «разумности» расходов: время, необходимое на получение услуги; наличие или отсутствие требуемой услуги в перечнях ОМС; соответствие полученного восстановительного лечения утвержденным клиническим рекомендациям. Адвокат считает, что приведенные критерии абсолютно логичны, остался без внимания только вопрос цены, заплаченной пациентом, и ее соответствия «среднерыночным» параметрам.

Оксана Ухова полагает, что в целом подход, избранный КС РФ, соответствует размышлениям ВС РФ, данным в п. 27 Постановления Пленума от 26 января 2010 г. № 1, который и ранее позволял судам удовлетворить требования потерпевшего о взыскании фактически понесенных расходов на лечение, если потерпевший хотя и имел право на бесплатное получение медпомощи, но фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно. «Однако работоспособность указанного пункта осложнялась смещением бремени доказывания такой необходимости на потерпевшего, что чаще всего и влекло отказ в удовлетворении требования. Уверена, что принятием рассматриваемого постановления бремя доказывания чрезмерности или ненужности расходов сместится на причинителя вредя здоровью, что, по сути, является верным и уравновесит практику едиными подходами к разрешению подобных споров», – предположила адвокат.

Адвокат АП Московской области, президент Ассоциации юристов медицинских клиник Ирина Клопова указала, что постановлением КС затронуты важные правовые нормы в своей совокупности: злоупотребление правом как таковым и наилучшее удовлетворение прав потерпевшего лица. Она отметила, что в практике рассмотрения исков пациентов к медорганизациям о некачественно оказанных медицинских услугах существуют случаи заявления пациентом в качестве будущих убытков сумм, требующихся на перелечивание либо на исправление, по их мнению, врачебных ошибок. При этом в расчет идут услуги в самых дорогих клиниках страны с представлением сметы или предварительного плана лечения, которые по факту никогда не будут реализованы пациентом. «Безусловно, суды и не взыскивают потенциальные, не понесенные расходы, однако тенденция сохраняется. Такую же логику используют в переговорном процессе, дабы искусственно увеличить сумму мирового соглашения. По факту своим актом КС подчеркнул одновременно и необходимость наилучшего удовлетворения интересов потерпевшего, однако также напомнил о том, что способ реализации должен быть оптимальным, что в целом коррелируется с подходом в имеющейся судебной практике», – полагает эксперт.

Адвокат Адвокатской конторы № 10 Нижегородской областной коллегии адвокатов Ирина Батурина считает, что затронутая КС проблема является одной из самых актуальных в медицинских спорах между пациентами и медицинскими организациями. Она отметила, что отказ судов в возмещении расходов, которые пациент оплатил, но при этом мог получить в рамках ОМС, являлся обычной практикой по данной категории дел (например, апелляционное определение Нижегородского областного суда от 11 января 2022 г. по делу № 33-712/2022), позиция же КС РФ изменит существующую судебную практику в пользу пациентов.

Эксперт обратила внимание, что КС указал на такую существенную характеристику оказания медпомощи, как ее вариативность, которая обусловливает необходимость индивидуального подхода к лечению пациента, с учетом его состояния здоровья и его выбора варианта лечения (с учетом мнения лечащего врача), и недопустимость отказа в возмещении расходов по формальному основанию, заключающемуся в возможности получения помощи в рамках ОМС.

Как полагает Ирина Батурина, позиция КС также примечательна и в подходе к клиническим рекомендациям, которые он определяет как содержащие конкретные формы и способы удовлетворения медицинских нужд потерпевшего. Адвокат подчеркнула: ранее Верховный Суд отметил, что соблюдение утвержденных Минздравом России клинических рекомендаций обязательно при оказании медпомощи (Определение ВС РФ от 21 августа 2023 г. № 16-КГ23-23-К4). «Указание КС РФ на то, что следование клиническим рекомендациям среди прочего призвано обеспечить соблюдение конституционно значимых стандартов доступности и качества медицинской помощи для граждан, полагаю, позволит повысить значение клинических рекомендаций в правоприменительной практике. Между тем, на мой взгляд, вопрос о нуждаемости пациента в том или ином виде лечения с учетом его особенностей, исходя из обычной стоимости этого лечения в конкретной местности и при прочих аналогичных обстоятельствах, должен ставиться на разрешение судмедэкспертизы», – заключила эксперт.